热敏灸抑制膝骨关节炎急性痛慢性化的疗效观察

沈林林,蔡健,孙云廷,李熳



热敏灸抑制膝骨关节炎急性痛慢性化的疗效观察

沈林林1,蔡健1,孙云廷2,李熳3

(1.杭州市丁桥医院,杭州 310021;2.杭州市中医院,杭州 310005;3.华中科技大学同济医学院,武汉 430030)

观察热敏灸抑制膝骨关节炎(KOA)急性痛慢性化的临床疗效。60例KOA患者随机分为试验组和对照组,每组30例。试验组采用热敏灸治疗,对照组采用关节腔内注射玻璃酸钠治疗。比较两组治疗前、治疗中、治疗后视觉模拟疼痛量表(VAS)评分、弥漫性伤害抑制性控制(DNIC)、症状程度评分变化,并比较两组临床疗效。试验组治疗中和治疗后VAS评分、症状程度评分与治疗前比较,差异均有统计学意义(＜0.01,＜0.05);治疗后VAS评分、症状程度评分与治疗中比较,差异有统计学意义(＜0.01);治疗后DNIC与治疗前和治疗中比较,差异有统计学意义(＜0.01)。对照组治疗中和治疗后VAS评分与治疗前比较,差异有统计学意义 (＜0.05,＜0.01);治疗后症状程度评分与治疗前和治疗中比较,差异有统计学意义(＜0.05)。两组治疗后DNIC比较,差异有统计学意义(＜0.05)。试验组总有效率为93.3%,对照组为80.0%,两组比较差异有统计学意义(＜0.05)。热敏灸能修复KOA患者急性痛慢性化过程中受损的DNIC功能,从而阻止其急性痛的慢性化。

灸法;热敏灸;骨关节炎,膝;疼痛;弥漫性伤害抑制性控制

膝骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是一种以疼痛、关节活动功能障碍、关节变形为主要临床表现的退行性骨关节炎性疾病,属于中医学“痹证”“膝痛”等范畴,病因病机多与肝肾不足、风寒湿邪外侵有关,是最常见的关节炎性疾病之一,好发于老年人群[1]。其发病率、致残率较高,病程也较长,临床上尚无满意疗法[2]。以往的临床研究证实,热敏灸(thermo moxibustion)对急性疼痛有显著的治疗效果,但反复发作的急性疼痛常常会转变为慢性疼痛,我们期望热敏灸也能解决这一临床难题。弥漫性伤害抑制性控制(Diffuse Noxious Inhibitory Controls, DNIC)功能是目前公认的一项可以用来预测慢性疼痛发生率的可靠指标。研究证明KOA患者的DNIC功能随着慢性疼痛的发展会逐渐减弱[3]。本课题主要以中医学经络理论为依据,采用热敏灸疗法治疗KOA患者,以DNIC功能为主要指标来探讨热敏灸抑制本病急性疼痛慢性化的机制,并与关节腔内注射玻璃酸钠的疗效作对比。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究选取2015年10月至2017年5月就诊于杭州市中医院针灸科门诊或住院部,且符合KOA诊断标准和纳入标准的患者60例,采用查随机数字表法随机分为试验组和对照组。两组一般资料比较,差异均无统计学意义 (＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准[4]

①年龄≥50岁;②晨僵＜30 min;③关节活动时有骨响声;④膝部检查显示骨性肥大;⑤有骨压痛;⑥无明显滑膜升温;⑦放射学检查有骨赘形成。膝关节疼痛患者有以上7项中的3项即可诊断为KOA。

1.3 纳入标准

①符合上述KOA诊断标准;②年龄50～75岁;③浮髌试验阴性;④膝关节区域(阴陵泉-阳陵泉-梁丘-血海穴组成的区域内)出现穴位热敏;⑤在纳入研究前1个月内未接受其他药物治疗;⑥自愿参加治疗并签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①X线摄片显示关节间隙显著狭窄或关节间形成骨桥连接而成骨性强直者;②损伤性膝关节肿痛、膝关节结核、肿瘤、风湿性关节炎或类风湿关节炎、痛风性关节炎;③合并心脑血管、肝、肾、造血系统疾病及精神病患者;④妊娠或哺乳期妇女;⑤膝关节周围皮肤溃破或外伤患者;⑥不能坚持整个疗程或疗程中出现不良反应,无法判定疗效或资料不全等影响疗效观察者;⑦过敏体质并对艾灸过敏者及药物不耐受者。

2 治疗方法

2.1 试验组

在安静的治疗室内,室内温度保持在24～30℃,患者取仰卧位,充分暴露患膝关节,采用江苏康美制药有限公司生产的规格为2.0 cm×20 cm的清艾条,点燃艾条后在患者膝关节周围的血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉穴组成的区域内,距离皮肤3 cm左右施行温和灸,当患者感受到局部灸点发生透热、扩热、传热、局部不热(或微热)远部热、表面不热(或微热)深部热或其他非热觉感(酸、胀、压、重等)中的一种或一种以上时,即在该处发生了腧穴热敏化现象,该灸点即为热敏化腧穴,发现后继续施灸,直到该穴的热敏化现象消失(上限60 min)[5-6]。重复上述探查步骤,继续探查此区域内其他热敏化腧穴并治疗,10天为1个疗程,共治疗2个疗程,疗程间隔2 d。

2.2 对照组

每隔1周向患膝关节腔内注射玻璃酸钠溶液2 mL,共注射4周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 视觉模拟疼痛量表(Visual Analogue Scale, VAS)

在纸上画一条10 cm长的直线,其左端写“无痛”,右端写“剧痛”,线段中间每隔1 cm画一个刻度。患者分别在治疗前、中(热敏灸治疗10次后、药物治疗2周后)、后3个时间点,于冷水浸泡健侧手腕前后,在上面标出一点表示当时感受的膝盖疼痛程度。“无痛”端至记号之间的长度即为疼痛评分,分数范围为0～10分,VAS评分越高,患者的疼痛越剧烈[7]。分别于治疗前、治疗中和治疗后进行观察。

3.1.2 弥漫性伤害抑制性控制(Diffuse Noxious Inhibitory Controls, DNIC)

患者先检测患膝关节的VAS评分(VAS1),然后将患者的健侧手(包括手腕)泡在10～12℃的冰水中1 min作为冷痛条件刺激,再测患者患膝的VAS评分(VAS2),根据公式DNIC=(VAS1－VAS2)/VAS1计算出DNIC[8-9]。分别于治疗前、治疗中和治疗后进行观察。

3.1.3 症状程度评分

参照《中药新药临床研究指导原则》[10],按疼痛程度、活动与疼痛的关系、功能障碍相关的特殊检查等项目,分别在治疗前、治疗中、治疗后就其严重程度进行评分,总分18分。分别于治疗前、治疗中和治疗后进行观察。

3.2 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[10]拟定。

临床控制:症状消失,功能活动正常,评分减少≥95%。

显效:症状基本消失,关节功能基本正常,能参加正常活动和工作,评分减少70%～94%。

有效:疼痛基本消失,关节屈伸活动基本正常,参加活动或工作能力有改善,评分减少30%～69%。

无效:症状与关节功能无明显改善,评分减少≤30%。

3.3 统计学方法

数据统计分析选用SPSS11.5统计软件。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用独立样本检验,组内比较采用配对检验。以＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后VAS评分、DNIC和症状程度评分比较

试验组治疗中和治疗后VAS评分、症状程度评分与治疗前比较,差异有统计学意义(＜0.01,＜0.05);治疗后VAS评分、症状程度评分与治疗中比较,差异有统计学意义(＜0.01);治疗后DNIC与治疗前和治疗中比较,差异有统计学意义(＜0.01)。对照组治疗中和治疗后VAS评分与治疗前比较,差异有统计学意义(＜0.05,＜0.01);治疗后症状程度评分与治疗前和治疗中比较,差异有统计学意义(＜0.05)。两组治疗后DNIC比较,差异有统计学意义(＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分、DNIC和症状程度评分比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01,2)＜0.05;与同组治疗中比较3)＜0.01,4)＜0.05;与对照组比较5)＜0.05

3.4.2 两组临床疗效比较

试验组总有效率为93.3%,对照组为80.0%,两组比较差异有统计学意义(＜0.05)。详见表3。

表3 两组临床疗效比较 (例)

注:与对照组比较1)＜0.05

4 讨论

膝骨关节炎以患关节出现疼痛及活动障碍为主要表现,呈慢性进行性进展,随着疾病的进展患者可因疼痛导致关节活动功能逐渐下降,最终可能导致患者完全丧失运动能力,严重威胁老年人的生活质量[11-14]。

法国的Le Bar教授发现作用在身体任何一个部位的伤害性刺激,可以抑制脊髓及三叉神经尾侧核会聚神经元的伤害性反应,从而可以在身体任何其他区域观察到镇痛效应,这种效应即为DNIC[15],它可能依据 的是“以痛止痛”的原理,反映的是内源性镇痛系统的功能[16]。既然DNIC功能反映的就是内源性镇痛系统的功能,笔者有理由认为,DNIC功能逐渐减弱的过程,也就是急性疼痛向慢性疼痛转化的过程。在此过程中如果能进行外在干预,可能会逆转受损的DNIC功能,遏制急性痛向慢性痛的转化。灸法对KOA患者疗效显著,它不仅无痛舒适、且不良反应少,患者依从性高,但是施灸部位的选择是灸法取效的关键。热敏灸即是针对体表热敏反应点进行悬灸,对KOA患者疗效更佳[17-18]。最新一项Meta分析已经证实了热敏灸治疗KOA的有效性和安全性[19]。本研究采用传统热敏灸疗法与关节腔内注射西药玻璃酸钠作对比,结果证实两种疗法均能改善KOA患者的疼痛、提高临床疗效,但热敏灸可以逆转本病受损的DNIC功能,进一步阻止本病急性疼痛的慢性化,临床疗效更加显著。

目前国内外各种慢性疼痛患者的比率在逐年增长, DNIC功能作为一项可以预测慢性痛发病风险的可靠指标,其在国内外疼痛临床治疗中的应用已越来越广泛,针灸改善其功能的机制探索及规律将是今后进一步研究的方向。

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Observations on the Efficacy of Heat-sensitive Point Moxibustion in Inhibiting the Conversion of Acute into Chronic Pain in Knee Ostearthritis

-1,1,-2,3.

1.,310021,; 2.,310005,; 3.,430030,

To observe the clinical efficacy of heat-sensitive point moxibustion in inhibiting the conversion of acute into chronic pain in knee osteoarthritis (KOA).Sixty KOA patients were randomized to experiment and control groups, with 30 cases in each group. The experiment group received heat-sensitive point moxibustion and the control group, intraarticular injection of sodium hyaluronate. The Visual Analogue Scale (VAS) scores, diffuse noxious inhibitory controls (DNIC) and the symptom severity scores were compared between the two groups before, during and after treatment. The clinical therapeutic effects were compared between the two groups.In the experiment group, the VAS score and the symptom severity score had statistically significant differences during and after treatment compare with before (＜0.05,＜0.01) and after treatment compare with during (＜0.01); DNIC had a statistically significant difference after treatment compare with before and during (＜0.01). In the experiment group, the VAS score had a statistically significant difference during and after treatment compare with before (＜0.01,＜0.05); the symptom severity score had a statistically significant difference after treatment compare with before and during (＜0.05). There was a statistically significant post-treatment difference in DNIC between the two groups (＜0.05). The total efficacy rate was 93.3% in the experiment group and 80.0% in the control group with a statistically significant difference between the two groups (＜0.05).Heat-sensitive point moxibustion can restore impaired DNIC during the conversion of acute into chronic pain to stop the conversion in patients with knee osteoarthritis (KOA).

Moxibustion; Heat-sensitive point moxibustion; Osteoarthritis, knee; Pain; Diffuse noxious inhibitory controls

1005-0957(2019)05-0556-04

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.05.0556

2018-12-09

国家自然科学基金资助项目(81473768)

沈林林(1989—),女,住院医师,硕士,Email:434454364@qq.com