拮抗剂方案不同卵巢反应患者新鲜周期与冻融胚胎移植周期妊娠结局的比较

冯丽珍，刘岩，李娅，宋学茹，白晓红

促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂1999年上市，作为抑制早发黄体生成激素（LH）峰的药物，现已广泛应用于体外受精（IVF）临床技术[1]。GnRH拮抗剂方案适用于各类人群，没有GnRH激动剂的一过性升高（flare-up）效应，也无需降调节过程，治疗周期短，促性腺激素（Gn）用量少[2]，使用灵活方便，被广泛应用于临床，但因其对子宫内膜的影响至今尚不明确，可能影响到新鲜周期移植的妊娠率，因此有学者提出了全胚冷冻策略[3]。然而，是否所有患者均适用于全胚冷冻尚无明确结论。本研究回顾性分析天津医科大学总医院（我院）生殖中心的相关数据，分析比较不同卵巢反应患者新鲜周期与全胚冷冻后第一次冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）的妊娠结局。

1 对象与方法

1.1 研究对象与分组 回顾性分析2016年5月—2018年9月于我院生殖中心行体外受精/胞浆内单精子注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）治疗的不孕患者的相关资料。纳入标准：①夫妻双方有IVF/ICSI指征的患者；②促排卵方案为GnRH拮抗剂方案，新鲜周期移植或全胚冷冻后首次行FET的患者。排除标准：①患有严重心脑血管疾病，免疫性疾病等；②取消周期或无可移植胚胎者；③拮抗剂方案采用灵活方案的患者；④患者信息资料不全者。最终纳入251个周期。根据获卵数不同分为3组，A组33个周期（获卵数≤3个），B组157个周期（获卵数4～15个），C组47个周期（获卵数＞15个）[4-5]，继续将各组分为新鲜周期移植组（A1组18个周期、B1组99个周期、C1组15个周期）与全胚冷冻后第一次FET组（A2组15个周期、B2组58个周期、C2组46个周期），进行亚组分析。

1.2 方法

1.2.1 促排卵方案 GnRH拮抗剂方案。月经第2～3天启动Gn 150～300 IU/d，4～5 d后根据B型超声（B超）结果及激素值调整Gn用量，5 d后常规添加思则凯（注射用醋酸西曲瑞克，0.25 mg）或加尼瑞克（醋酸加尼瑞克注射液，0.25 mg）0.25 mg/d，直至卵泡直径≥17～18 mm、卵泡数≥3个或出现优势卵泡时，根据内分泌情况及时予以艾泽（注射用重组人绒毛膜促性腺激素，rhCG）或者hCG扳机，34～36 h后取卵。

1.2.2 受精及移植方法 取卵后常规处理精液，进行IVF或ICSI受精，受精后18 h观察，胞质内出现两个原核（2PN）提示受精。胚胎质量评价参照标准体系[6]，根据胚胎质量及数量情况A1、B1及C1组经B超引导下移植D2或D3天胚胎。A2、B2及C2均行全胚冷冻，转经1～2个周期后根据激素及内膜情况选择自然或人工周期，确定移植日期行FET。

1.2.3 胚胎质量评分法 根据Wetzels等[7]和Gardner等[8]提出的D3天胚胎质量评分及囊胚形态学评分方法，结合本中心的评分规则量化移植的胚胎个数及质量，具体规则如下：根据胚胎质量评分规则，将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，分别赋予4、3、2分，之后用量化后的胚胎级别乘以细胞数和胚胎数，移植胚胎质量总和是最终的胚胎质量评分，移植胚胎为4C2I（C为细胞，I为胚胎质量级别，代表最终移植的为2个4细胞Ⅰ级胚胎）即评分为4×4×2=32。囊胚评分：根据3～6期囊胚发育评分×4，对细胞内细胞群和滋养层细胞的数量进行分级，并给出分值：A级4分，B级3分，C级2分，最终取发育评分与细胞评分总和为囊胚质量评分，移植囊胚为3AA（即3级AA级囊胚，内细胞群及滋养层细胞均评为A级）即最终移植的胚胎质量评分为3×4＋4＋4=20分。

1.2.4 妊娠判断 移植后14 d血hCG＞50 mIU/mL为生化妊娠，移植后28 d B超检查见胎囊为临床妊娠，妊娠不足28周、胎儿体质量不足1 000 g而终止妊娠者为流产。

1.3 统计学方法 应用SPSS 23.0进行统计学分析。定性资料用百分率（%）表示，组间比较用卡方检验；定量资料用均数±标准差（）表示，组间比较用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者的一般情况及促排卵情况比较 A1/A2组患者、B1/B2组患者、C1/C2组患者的年龄、体质量指数（BMI）、基础促卵泡生成素/促黄体生成素（bFSH/bLH）、不孕类型、Gn总量、使用Gn时间、受精方式及受精率比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。C2组患者获卵数比C1组多，差异有统计学意义（t=-2.963，P=0.000），A1/A2组患者、B1/B2组患者的获卵数比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

2.2 3组患者移植妊娠结局情况比较 A1/A2患者移植妊娠结局各项指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）。B2组患者临床妊娠率比B1组高，差异有统计学意义（χ2=5.502，P=0.019）。C2组移植胚胎数和移植胚胎质量评分比C1组高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但胚胎种植率、临床妊娠率和流产率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

3 讨论

目前GnRH拮抗剂方案在辅助生殖技术中使用越来越广泛。有研究中指出，对卵巢正常反应患者来说，GnRH拮抗剂方案组促排时间及Gn用量均较GnRH激动剂长方案组减少，差异有统计学意义，而种植率和临床妊娠率2组患者基本相似[2]。针对卵巢低反应患者的两篇Meta分析均显示，GnRH拮抗剂方案组与GnRH激动剂长方案组的临床妊娠率和周期取消率差异无统计学意义[9-10]。针对卵巢高反应患者的研究也发现，GnRH拮抗剂和低剂量hCG双重扳机可避免过多黄素化效应，较单独hCG扳机，在不降低临床妊娠率及活产率的前提下，发生重度卵巢过度刺激综合征（OHSS）的风险降低[11-13]。

表1 3组一般情况及促排卵情况比较

表2 3组患者移植妊娠结局情况比较

本研究主要通过不同卵巢反应患者的亚组分析，比较新鲜周期与FET患者的妊娠结局，结果表明仅卵巢正常反应（获卵数4～15个）患者组临床妊娠率差异有统计学意义。2007年Al-Inany等[14]Meta分析提出GnRH拮抗剂方案的胚胎种植率低于GnRH激动剂长方案，认为拮抗剂可能影响子宫内膜容受性，从而降低胚胎种植率。胚胎质量和子宫内膜容受性是影响IVF-ET成功率的两大决定性因素，为了最大程度地降低GnRH拮抗剂方案对子宫内膜的影响，Blockeel等[3]提出的全胚冷冻策略，不仅可预防OHSS，同时也可解决子宫内膜不同步带来的问题。本研究卵巢低反应患者的新鲜周期组与FET组的各项数据差异均无统计学意义，且卵巢低反应者的年龄偏大，在不降低临床妊娠率的情况下，考虑患者治疗周期及费用的问题，建议卵巢低反应者优先考虑新鲜移植。卵巢反应正常者中FET组临床妊娠率高于新鲜周期移植组，其余各项指标2组差异均无统计学意义。周月希等[15]近期研究发现，年龄、胚胎类型及移植优胚数是影响FET周期妊娠结局的关键因素，研究表明FET周期中良好的子宫内膜容受性可能对提高患者的临床妊娠率有一定作用。本研究的卵巢高反应患者，FET组获卵数、移植胚胎数和移植胚胎质量评分高于新鲜移植组，但临床妊娠率、胚胎种植率均无明显升高，流产率也与新鲜移植组差异无统计学意义。说明FET组在移植胚胎的数量和质量较新鲜周期组明显提高的情况下，临床妊娠情况并无改善。但在获卵数多于15个的情况下，为避免卵巢过度刺激，仍建议患者优先考虑全胚冷冻后行FET。王涛等[16]近期研究中同样提示GnRH拮抗剂方案全胚冷冻后，FET较新鲜移植能获得更好的结局。

本研究中卵巢低反应患者和高反应患者量偏少，结论可能存在偏倚，且本研究属于回顾性分析，可能存在不可避免的偏倚，为最大程度避免偏倚仍需大样本的前瞻性研究去验证结论。