小剂量地佐辛用于髋关节置换术术后静脉镇痛对复苏质量的影响

黄雪梅，杜 娟，冯海霞

0 引言

术后疼痛为临床常见的伤害性疼痛，影响患者术后恢复。术后自控镇痛为临床最常用的术后镇痛方法，其中以患者静脉自控镇痛(Patient controlled intravenous analgesia，PCIA)最常见，其将镇痛泵直接与静脉连接，药物经血液被身体吸收，起效迅速，效果可靠，但对全身的影响大，不良反应多。阿片类药物在PCIA中应用广泛，如芬太尼等，具有确切的镇痛效果，但其可导致恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留等不良反应。故如何在PCIA基础上减少药物不良反应一直是临床研究热点[1]。地佐辛为新型人工合成的混合型阿片受体激动-拮抗药，镇痛效果确切，与芬太尼等阿片类药物相比呼吸抑制低，不良反应少。目前，地佐辛的常用剂量包括0.4 mg/kg 与0.8 mg/kg，李桂芹等[2]研究显示，0.8 mg/kg的地佐辛用于术后PCIA，可使全麻开胸术患者获得满意术后镇痛；刘树群等[3]研究表明，0.4 mg/kg的地佐辛用于腹腔镜子宫次全切或全切术术后PCIA，同样收效良好，地佐辛使用量的争议可能与患者、手术类型及配伍用药等的不同有关。为探讨地佐辛在髋关节置换术术后PCIA中的最佳应用剂量，本研究将小剂量与大剂量地佐辛的效果进行对照，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 ①行择期髋关节置换术者；②ASA分级为Ⅰ、Ⅱ级；③术前肝肾功能检查与心电图检查正常；④体重45～75 kg；⑤术前呼吸、循环功能稳定；⑥术前意识清楚，无机械性肠梗阻与颅内高压；⑦患者对研究知情并签署知情同意书。

1.2 排除标准 ①有手术与麻醉史者；②有吸毒经历、药物成瘾和耐药史者；③凝血功能异常者；④对使用药物过敏者；⑤伴精神疾患者。

1.3 一般资料 选取本院2017年1月至2018年5月收治的88例行择期髋关节置换术患者进行前瞻性研究，按随机数表法分为低剂量组与高剂量组，各44例。两组一般资料的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.4 麻醉方法 两组均采取椎管内麻醉：进入手术室后，开放外周静脉，常规监测无创血压(BP)、心电图(ECG)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)。局麻下行桡动脉穿刺连续监测动脉压，术前不用抗胆碱药。于L3～4间隙行腰硬联合阻滞，7～10 mg 的0.5%布比卡因控制于T10平面以下，结合麻醉平面考虑是否追加硬膜外腔用药。鼻导管吸氧，维持SpO2>95%。手术结束前两组均予静脉注射2 mg托烷司琼。术后镇痛：0.375%的罗哌卡因切口浸润+PCIA。其中低剂量组PCIA配方：地佐辛0.4 mg/kg+昂丹司琼4 mg+地塞米松10 mg+生理盐水稀释至100 ml；高剂量组 PCIA配方：地佐辛0.8 mg/kg+昂丹司琼4 mg+地塞米松10 mg+生理盐水稀释至100 ml。镇痛泵规格100 ml，速度2 ml/h，自控剂量0.5 ml/次，锁定时间15 min。

1.5 观察指标

1.5.1 术后疼痛 两组均记录术后2、4、8、24、48 h时的疼痛程度[4]。采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Score，VAS)[5]进行评估：0分为无痛；1～3分为轻微疼痛，患者可忍受；4～6分为中度疼痛，影响睡眠，需使用止痛药；7～10分为重度疼痛，疼痛难忍。

1.5.2 镇静效果 采用Ramsay评分[6]评估两组患者术后2、8、24、48 h时的镇静情况，1 分：烦躁不镇静；2～4 分：镇静满意；5～6分：镇静过度。

1.5.3 舒适度 采用舒适度评分(Bruggrmann Comfort Scale，BCS)[7]评估两组患者术后2、8、24、48 h时的舒适度。0分：持续疼痛；1分：安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分：平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分：深呼吸时无痛。

1.5.4 不良反应 记录两组麻醉恢复期间不良反应发生情况，包括尿潴留、头晕、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等。呼吸抑制：患者进入麻醉后监测治疗室后的呼吸功能指标达以下任意一项：①潮气量≤5 ml/kg或低于基础值的25%；②SpO2<90%；③呼吸频率≤8次/min；④PET(CO2)≥50 mmHg；⑤呼吸停止时间超过15 s。比较两组不良反应总发生率。

2 结果

2.1 术后疼痛 两组术后的疼痛VAS评分均随时间推移逐渐降低，术后8、24、48 h疼痛VAS评分与术后2 h时比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组术后不同时刻的疼痛VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组患者一般资料比较(例，%)

2.2 镇静效果 两组术后2～48 h的Ramsay评分约为1.5～3.5分，镇静效果基本满意。两组不同时刻的Ramsay评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 舒适度 两组术后2～48 h的BCS评分均在2分以上，舒适度较高。两组不同时刻的BCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.4 不良反应 低剂量组不良反应发生率为11.36%，低于高剂量组29.54%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

3 讨论

3.1 髋关节术后疼痛发生机制 疼痛是因组织损伤或继发组织损伤引起的一种非愉快体验，髋关节手术创伤可激活外周和内脏伤害性感受器，致感受器阈值降低，引起痛觉过敏，产生不同程度躯体疼痛、牵涉痛，患者往往难以忍受[8]。术后镇痛成为手术患者的研究重点。

3.2 地佐辛的镇痛与镇静效果 本研究在髋关节置换术术后静脉镇痛中分别应用大剂量与小剂量地佐辛，结果显示，两组术后的镇痛与镇静效果均相当，术后2～48 h的疼痛VAS评分均在4分以下，Ramsay评分约为1.5～3.5分，BCS评分在2分以上，提示两种方案均可满足患者术后镇痛与镇静需要，舒适度较高。激动μ受体主要对脊髓以上镇痛，但易引起呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应[9]。激动κ受体主要对脊髓镇痛、镇静，呼吸抑制轻。δ受体与焦虑和心血管兴奋有关。地佐辛为苯吗啡烷类衍生物，属于混合型阿片受体激动-拮抗剂，主要依赖激动κ受体与拮抗μ受体进行镇痛，作用较强，与吗啡相当，且兼具镇静作用，镇痛持续时间长且不产生依赖[10-11]。

表2 两组术后不同时刻疼痛VAS评分比较(分)

注：与术后2 h比较，*P<0.05

表3 两组术后不同时刻的Ramsay评分比较(分)

注：与术后2 h比较，*P<0.05

表4 两组术后不同时刻的BCS评分比较(分)

注：与术后2 h比较，*P<0.05

表5 两组麻醉恢复期间不良反应比较(例，%)

注：*Fisher确切概率法

3.3 不同剂量地佐辛的不良反应比较 人体传导神经上分布的阿片受体有3种类型(μ、δ、κ)，主要分布在疼痛传导区[12]。地佐辛中含有κ受体与μ受体，通过激动κ受体产生中枢性镇痛、镇静及轻微呼吸抑制作用；同时其还可拮抗易产生呼吸抑制的μ受体，故其呼吸抑制发生率一般较低[13]。本研究中，低剂量组不良反应发生率11.36%，低于高剂量组29.54%，提示小剂量应用可进一步减少地佐辛的不良反应，安全性更高。动物实验证实，血中地佐辛稳态血药浓度需>5～9 ng/ml时才可产生镇痛效果；而当平均峰浓度达45 ng/ml时会引起不良反应[14]。故如何在确保镇痛与镇静效果的同时减少不良反应成为重要问题。笔者认为，髋关节置换术后PCIA采用0.4 mg/kg与0.8 mg/kg的地佐辛，均可使稳态血药浓度保持在5～9 ng/ml以上，故两组患者均收获理想镇痛与镇静效果。而低剂量组不良反应发生率较低，可能与低剂量应用地佐辛更利于其血药浓度保持在45 ng/ml以下有关。有研究提出，地佐辛对循环也会有微小抑制，大剂量使用可能引起低血压[15]。本研究中，两组患者的剂量选择均未超过临床推荐水平，故两组患者中均未见低血压发生。值得注意的是，术后疼痛的发生往往是包含多种生物化学和解剖学通路活化所介导的综合过程，单一模式虽可满足镇痛需求，但也存在局限之处。加之患者本身存在个体差异，故临床上可尝试与其他模式镇痛相结合[16-17]。本研究中两组均采取罗哌卡因切口浸润+PCIA的多模式镇痛，镇痛效果良好，与相关研究相符。

综上所述，地佐辛是一种不良反应少的镇痛药物，小剂量(0.4 mg/kg)地佐辛用于髋关节置换术后PCIA中可满足患者镇痛与镇静需求，且不良反应相对减少，是更理想的镇痛方案，值得推广。