预先注射地佐辛联合地塞米松在宫腔镜手术中的应用及对患者术后的镇痛效果

王加仑，李 建，林凤颜，廉海光

0 引言

随着临床对手术质量要求的不断提高以及术后快速康复理念的普及，麻醉方式对术后镇痛的影响成为临床关注的焦点[1-2]。预防性镇痛模式是指在伤害性刺激产生之前给予镇痛药物以减轻手术刺激，消除或缓解术后疼痛[3]。地佐辛为阿片类镇痛药，在近年来临床麻醉日间手术中应用广泛，具有镇痛作用强、呼吸抑制发生率较低等优势[4]。地塞米松可通过抑制前列腺素的合成，减少炎性介质的生成，从而起到较好的镇痛作用，同时可减少恶心、呕吐的发生，但起效慢[5]。因此，本研究重点探讨预先注射地佐辛联合地塞米松在宫腔镜手术中的应用效果及对患者术后的镇痛效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2017年12月我院收治的245例拟行无痛宫腔镜手术治疗的患者作为研究对象。纳入标准：年龄20～60岁者；有明确的手术指征；美国麻醉医师协会(ASA)风险评估1～2级者；无严重凝血功能障碍及认知功能障碍者；纳入对象及家属签署知情同意书者。排除标准：合并有冠心病、高血压、糖尿病及肺部感染者；合并精神疾病者；对研究药物存在禁忌证或过敏性体质者。本研究经我院伦理委员会评审同意。

1.2 方法 两组患者术前禁食禁水，进入手术室后补充体液，多功能监护仪监测患者血压(BP)、心率(HR)、动脉血氧分压(SpO2)、心电图(ECG)和脑电双频指数(BIS值)。两组均采用瑞芬太尼进行诱导麻醉：面罩吸入纯氧3 L/min，静注咪达唑仑注射液0.03 mg/kg和盐酸瑞芬太尼4 μg/kg。术前15 min研究组给予地佐辛0.1 mg/kg+地塞米松10 mg混合后静脉注射，对照组静脉注射等量的生理盐水。术中两组均静脉注射丙泊酚3 mg/(kg · min)，术中根据患者反应，酌情追加0.5～1.0 mg/kg。术毕送至麻醉后监测治疗室(PACU)，待清醒后送返病房。

1.3 观察指标 ①比较两组各项麻醉相关的指标。②分别于术后2、4、8、12、24 h采用视觉模拟评分法(VAS)评估两组患者的疼痛程度。总分为10分，分数越高，表明患者疼痛程度越严重。若VAS评分超过5分，则给予弱阿片类或非甾体类消炎镇痛药，并记录增加镇痛药物使用的患者例数。于术后12 h采用Ramsay镇静评分法评估麻醉药物的镇静效果，总分为6分。醒后烦躁不安为1分；醒后可安静合作配合治疗为2分；嗜睡，对指令反应较为敏捷为3分；浅睡眠状态为4分；入睡后对呼叫反应迟钝为5分；深睡眠状态对呼叫无反应为6分。③分别于手术前后不同时间点观察并记录两组患者的HR和平均动脉压(MAP)。④观察两组患者术后低血压、心率慢、恶心呕吐、寒战、呼吸抑制等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 将245例患者随机分为研究组(122例)和对照组(123例)。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组麻醉恢复情况比较 与对照组比较，研究组丙泊酚用量、输液量降低(P<0.01)，睁眼时间及定向力恢复时间缩短(P<0.01)，两组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 两组围术期HR和MAP变化比较 从术前20 min至术后30 min，两组HR、MAP均无明显变化(P>0.05)，且两组间各时间点上述指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 两组术后VAS、Ramsay评分比较 与对照组比较，术后8、12、24 h研究组患者VAS评分均降低，且增加镇痛药物使用的患者数少于对照组(P<0.01)。术后12 h研究组Ramsay评分1分的患者比例低于对照组(P<0.01)，2～4分患者比例高于对照组(P<0.01)。见表4、表5。

表2 两组术后麻醉恢复情况比较

注：与对照组比较，*P<0.01

2.5 两组术后不良反应发生情况 两组术后48 h 内均有低血压、心率慢、恶心呕吐、寒战及呼吸抑制等不良反应的发生，研究组不良反应总发生率均低于对照组(P<0.01)。见表6。

表3 两组围术期HR、MAP变化比较

表4 两组患者Ramsay评分比较(例，%)

注：与对照组比较，*P<0.01

3 讨论

作为术后镇痛的一种新概念，预防性镇痛强调覆盖整个围术期的有效治疗，通过持续、多模式的镇痛方案阻止患者形成痛敏化状态，使患者得到完全的、长时间的有效镇痛。研究显示，预防性镇痛会减轻中枢和外周的敏感化，减少组织的分解代谢，避免严重应激反应的发生，加速伤口愈合[6-7]。同时，可降低全身麻醉药物的用量。

宫腔镜手术可准确、全面地观察患者子宫腔，诊断疾病病因，迅速恢复患者正常组织结构。然而，女性宫颈处组织有丰富的感觉神经，术中膨胀宫腔及扩张、牵拉宫颈可引起迷走神经兴奋，引起心率缓慢、腹痛、恶心、呕吐等不良反应，加之目前女性对无痛宫腔镜手术的需求增加，因此有效的麻醉管理成为临床关注的焦点。麻醉药物的镇痛效果及对机体的影响决定了术后的镇痛质量和安全性，阿片类药物是目前的首选药物[8]。丙泊酚、舒芬太尼在临床均有广泛应用，舒芬太尼是最强的阿片类镇痛药，起效快，且安全性好，患者心血管系统功能稳定性好，适用于术中及术后镇痛，但其剂量需要个体化的调整，其不良反应明显，限制了其在临床上的应用[9]。丙泊酚是宫腔镜手术最常用的静脉麻醉药，起效快、半衰期短，在体内不易蓄积，术后苏醒快、镇静催眠作用良好，但单独应用镇痛效果不足，且易发生呼吸抑制，对心脏具有负性肌力、负性传导作用，致血压下降，心率减慢，术后患者易出现难以抑制的宫缩疼痛[10]。

地佐辛作为一种阿片类受体激动和拮抗药物，与常规阿片类镇痛药物的不同之处在于其不仅可通过激动κ受体产生脊髓镇痛作用，还可拮抗μ受体，有一定镇静作用，同时患者对药物依赖性小，术后呼吸抑制发生率低，因此被广泛地用于临床[11-15]。研究表明，地佐辛复合局麻药在硬膜外镇痛中效果显著，且安全性好[16-17]。然而临床应用发现，地佐辛导致部分患者恶心呕吐，可能是由于地佐辛可刺激第四脑室底部化学受体触发带，兴奋延髓中枢所致。地塞米松属于糖皮质激素类药物，有报道，单次静注地塞米松10 mg可以减轻各种术后疼痛，且不会增加不良反应的发生率，但发挥镇痛作用的时间较缓慢[18]。本研究对行宫腔镜手术的患者预先注射地佐辛和地塞米松进行预防性镇痛，结果显示，研究组丙泊酚用量、输液量降低，睁眼时间及定向力恢复时间缩短。表明该预防性镇痛方案缩短了患者术后苏醒时间及定向力恢复时间，并降低了丙泊酚用量，效果显著。同时，术后8、12、24 h研究组患者VAS评分均低于对照组，且增加镇痛药物使用的患者少于对照组。术后12 h，研究组Ramsay评分1分的患者比例低于对照组，2～4分患者比例高于对照组。表明预先注射地佐辛和地塞米松对宫腔镜手术患者具有较好的镇痛和镇静效果。临床为预防和改善术后镇痛效果，尽早采取的镇痛措施能够预防而且能够抑制中枢神经系统发生兴奋性改变，阻断交感神经系统功能，从而减轻近期或长期疼痛[18]。安全性及不良反应方面，从术前20 min 至术后30 min，两组HR及MAP均无明显变化，且两组间各时间点也无明显差异，但研究组低血压、心率慢、恶心呕吐、寒战及呼吸抑制等不良反应的总发生率均低于对照组。报道显示，超前镇痛的意义还在于可消除疼痛及其敏化以后导致的全身脏器系统所受到的干扰[19-20]。上述结果表明，预先注射地佐辛和地塞米松不仅具有协同的镇痛效果，而且由于减少了丙泊酚的药物用量，对患者造成的不良反应减少，应用安全性更佳。但临床应用中需注意增加地塞米松用药剂量后可影响伤口的愈合，感染的发生风险也相应增大。

表5 两组术后VAS评分变化比较

注：与对照组比较，*P<0.01

表6 两组术后不良反应发生情况比较(例，%)

注：与对照组比较，*P<0.01

综上所述，宫腔镜手术中预先注射地佐辛联合地塞米松具有较好的术后镇痛、镇静效果，降低了丙泊酚的用量，减少了不良反应的发生，麻醉效果显著。