腹部择期手术老年患者术前衰弱状况调查及其影响因素分析

曹亭，权月，张锦锦，李茵，吕丹，田丽*

衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态，其核心是衰弱老年人经历外界较小刺激即可导致一系列临床负性事件的发生［1-2］。我国老年人口的规模和老龄化速度均位居世界第一，预测到2025年我国老年人口将达到3亿［3］。随着年龄的增长，老年患者在外科手术中所占比例势必逐年提高。据估计，全世界每年进行约3.13亿次手术，其中老年人进行外科手术的频次是其他年龄组人群的4倍［4］。研究已证实，衰弱是术后重要并发症、病死率、住院时间长的独立危险因素，同时也极大增加了医疗费用和医疗资源消耗［5-6］。鉴于严重的医疗和经济后果，术前识别衰弱并给予相应的优化措施非常必要。

2012年，美国外科学会/美国老年协会共同发表的《优化老年手术患者术前评估指南》中，专家组建议把衰弱列入其中［7］。国外已开始关注老年患者术前衰弱的评估［8］，我国聚焦于老年患者术前衰弱评估的报道较少，老年患者术前衰弱状况和影响因素的相关数据较为缺乏。本研究通过应用FRIED衰弱表型进行术前衰弱评估，应用老年综合评估（CGA）识别潜在风险，为基于危险因素的术前优化提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取便利抽样的方法，选取天津市第三中心医院于2017年7—12月进行腹部择期肝胆及胃肠手术的老年患者156例，纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）处于疾病急性期、终末期；（2）严重痴呆、失能；（3）辅助工具协助下仍不能行走；（4）沟通障碍。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况评估 使用自制的一般情况问卷，由本课题组成员通过住院期间“面对面”调查及查阅医生工作站系统信息，进行一般资料收集。主要内容包括入选患者的性别、年龄、身高、体质量、腰围、臀围、文化程度、职业类别、婚姻情况、居住情况、家庭月收入、吸烟史、饮酒史、锻炼情况以及患者近一年健康自评等，并计算体质指数（BMI）、腰臀比（WHR）。BMI评定标准参照文献［9］：〈18.5 kg/m2为体质量过轻，18.5～23.9 kg/m2为正常，24.0～27.9 kg/m2为超重，≥28.0 kg/m2为肥胖。WHR评定标准为男性〈0.90，女性〈0.85为正常；男性≥0.90，女性≥0.85为向心性肥胖［10］。

1.2.2 CGA［11］CGA是关注和处理老年人群健康和功能状况的重要研究方法，其覆盖了症状、体征、疾病、心理等多方面内容，可全面、系统地了解老年个体的健康状况。用于老年患者术前评估，目的是发现潜在风险，通过积极干预来规避或降低风险。本研究CGA的主要评估内容：（1）躯体功能状态：①日常生活活动能力（ADL），采用Barthel指数，评分100分为ADL独立，〈100分为ADL非独立；②工具性日常生活活动能力（IADL）［12］，以最近1个月的表现为主，总分30分，评分≥14分为独立，〈14分为非独立；③平衡功能，采用国际上广泛使用、信效度高、可更好评定受试者平衡功能的Tinetti量表（Tinetti Assessment Tool）［13］，总分28分，25～28分为正常，19～24分预示有跌倒风险，〈19分提示高跌倒风险。（2）精神、心理状态评估：①认知功能，采用简易精神状态量表（MMSE）［14］，总分30分，依据文化水平评分文盲≤17分，小学≤20分，中学及以上≤24分划分为痴呆；②抑郁，采用老年抑郁量表（GDS-15）［15］，总分15分，评分≥6分视为存在抑郁症状。（3）营养情况评估，采用简易营养评估量表（MNA-SF）进行筛查［16］，总分14分，评分12～14分为正常，8～11分为有营养不良风险，0～7分为营养不良。（4）疾病状况评估：①多病共存评估：多病共存是指老年人同时存在2种或2种以上慢性疾病；②多重用药评估：将应用5种及以上药品视为多重用药。（5）其他老年综合征：①视力下降；②听力下降；③口腔问题；④尿失禁；⑤便失禁；⑥便秘；⑦睡眠障碍：采用阿森斯失眠量表（AIS）进行评估［17］，评分〈4分为无睡眠障碍、4～6分为可疑失眠、〉6分为失眠。使用助眠药物及AIS评分〉6分视为存在睡眠障碍；⑧疼痛：采用数字评定量表（NRS）进行评估，程度分级标准为：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1.2.3 衰弱评估 采用FRIED［18］提出的衰弱表型对衰弱进行评估。其包含以下5个指标：（1）体质量下降；（2）行走速度减慢；（3）握力下降；（4）躯体活动降低；（5）疲乏。以上5个指标中具备3个及以上则诊断为衰弱，具备1个或2个为衰弱前期，5个均不符合为健康状态。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1建立数据库，SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示；计数资料的分析采用χ2检验或非参数检验；采用有序多分类Logistic回归模型分析衰弱的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹部择期手术老年患者术前衰弱现状 共调查腹部择期手术老年患者156例，其中男91例，女65例；年龄60～84岁，平均年龄（67.6±6.1）岁；术前衰弱评估：健康状态51例（32.7%）、衰弱前期48例（30.8%）、衰弱57例（36.5%）。57例衰弱患者中，具备5条表型者21例（36.8%），最常见的表型为握力下降及躯体活动降低，均为53例（93.0%），其次是行走速度减慢，为49例（86.0%），而在衰弱前期患者中，行走速度减慢为最常见的表型，为20例（41.7%）。

2.2 衰弱影响因素的单因素分析

2.2.1 一般情况 不同性别、BMI、职业类别、吸烟史、饮酒史老年患者术前衰弱状况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同年龄、向心性肥胖、文化程度、婚姻情况、居住情况、家庭月收入、锻炼情况、健康自评老年患者术前衰弱状况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 不同一般情况的腹部择期手术老年患者术前衰弱状况比较〔n（%）〕Table 1 Distribution and comparison of preoperative frailty level in 156 elderly patients undergoing elective abdominal surgery

2.2.2 CGA 156例老年患者平均患有2（1，3）种慢性病，最多为5种，多病共存者占52.6%（82/156）。用药方面，156例患者平均服用药物2（1，3）种，最多为6种，多重用药者占11.5%（18/156）。其中有无便失禁、便秘情况老年患者术前衰弱状况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同ADL、IADL、平衡功能、认知情况、有无抑郁、不同营养情况、有无多病共存、多重用药、视力下降、听力下降、口腔问题、尿失禁、不同睡眠障碍、疼痛情况老年患者术前衰弱状况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2.3 衰弱影响因素的有序多分类Logistic回归分析 以衰弱状况（赋值：健康状态=1、衰弱前期=2、衰弱=3）为因变量，以单因素分析结果中有统计学意义的因素作为自变量，当P＜0.05时进入模型，进行有序多分类Logistic回归分析，结果显示增龄、独居、低收入、健康自评差、ADL非独立、平衡功能下降、认知情况为痴呆、抑郁、营养情况为有营养不良风险及营养不良均为腹部择期手术老年患者术前衰弱的危险因素（P＜0.05，见表3）。

3 讨论

3.1 腹部择期手术老年患者术前衰弱发生率较高 老年人接受手术干预越来越普遍，据统计，2010年美国共进行了0.51亿次手术，其中38%手术患者为65岁以上的老年人［19］。本研究显示，156例腹部择期手术老年患者健康状态、衰弱前期和衰弱分别为51例（32.7%）、48例（30.8%）和57例（36.5%），衰弱发生率远高于我国社区老年人的7.0%［20］和MAKARY等［21］报道的择期手术患者的10.4%，但与英国老年人衰弱管理实践指南中报道的择期手术衰弱发生率40%～50%基本一致［5］。衰弱的严重性在于衰弱老年人发生多种不良事件的风险高，也会因较小的应激而使身体健康较前恶化，经历外科手术患者尤甚。我国老年患者术前衰弱发生率相对较高，术前衰弱情况更应引起多学科重视。

3.2 衰弱受多种因素的影响 衰弱的发生机制较为复杂，本研究单因素分析显示影响因素较多，多分类Logistic回归分析结果显示，增龄、独居、低收入、健康自评差、ADL非独立、平衡功能下降、认知情况为痴呆、抑郁、营养情况为有营养不良风险及营养不良均为衰弱的危险因素。

3.2.1 一般情况因素 单因素分析和有序多分类Logistic回归分析结果均显示，衰弱与增龄密切相关。年龄≥80岁者术前衰弱发生率是年龄60～69岁者的2.710倍，年龄70～79岁者术前衰弱发生率是年龄60～69岁者的2.257倍，与COLLARD等［22］的研究结果一致。因此，医务工作者应重视对高龄老年患者衰弱的筛查，及时发现潜在健康问题，以采取相应的干预措施。本研究也发现独居老年患者术前衰弱发生率是非独居患者的2.380倍，与EYIGOR等［23］研究结果一致，这可能与本研究中独居老年患者多为丧偶及离异人群，缺乏沟通与情感关怀，易对周围事物失去兴趣而自我封闭有关。国内外研究均显示经济收入水平对衰弱有影响［20，24］，本研究也证实低收入老

年患者（家庭月收入〈2 000元/月）术前衰弱发生率是高收入（≥6 000元/月）者的2.892倍。这可能因为收入水平高的老年人健康意识强，享受医疗资源的机会多，出现疾病时能及时诊治，利于疾病恢复。既往研究显示，老年患者自我感知到健康状况越差，越容易采取消极的自我保护行为，加快健康状况的恶化，出现各种衰弱问题［25］。本研究发现术前健康自评差的老年患者衰弱发生率是健康自评较好者的3.831倍，这提示医务工作者应重视对健康自评差的老年患者衰弱的筛查，协助老年患者积极应对，增强其战胜疾病的信心。

表2 不同CGA情况的腹部择期手术老年患者术前衰弱状况比较〔n（%）〕Table 2 Distribution and comparison of preoperative CGA scores in 156 elderly patients undergoing elective abdominal surgery

表3 腹部择期手术老年患者术前衰弱影响因素的有序多分类Logistic回归分析Table 3 Ordinal Logistic regression analysis of influencing factors of preoperative frailty in elderly patients undergoing abdominal selective operation

3.2.2 躯体功能状态因素 ADL包括了日常起居的多项能力，临床常用来评估患者自理能力，ADL下降在老年人中较为常见。FRIED［18］研究发现，自理能力障碍可导致衰弱。本研究也发现ADL非独立老年患者衰弱发生率是独立者的4.088倍。而正常的步态及平衡能力则是老年人衰弱的保护性因素，老年人行动能力越强，跌倒的危险越低，衰弱水平越低。这与CURCIO等［25］研究结果一致。本研究显示，行走速度减慢是衰弱前期患者最常见的表型，行走速度减慢预示老年患者身体衰弱、自主活动能力下降、住院指征增加以及生存期降低，应引起临床的关注。

3.2.3 精神与心理状态因素 本研究表明，MMSE得分高是衰弱的保护因素，即认知功能越差越容易发生衰弱，与CANO等［26］报道的认知功能障碍可直接促进衰弱的发展结果一致。认知功能的下降会严重降低老年人的ADL，给医疗和护理工作带来挑战，同时给老年人家庭及社会带来巨大负担，应引起全社会的重视。抑郁是老年人群特别是独居人群中较为常见的负面情绪，本研究发现抑郁的老年患者衰弱发生率是非抑郁患者的4.225倍，VAUGHAN等［27］回顾性研究显示，抑郁是衰弱发生的独立危险因素，抑郁、认知功能下降常重叠存在，两者重叠出现会使患者更早进入衰弱状态。这提示在临床中不能单纯关注躯体障碍及功能受损等方面，而忽略精神心理因素对于衰弱发生的重要性。

3.2.4 营养因素 本研究发现营养不良老年患者衰弱发生率是营养正常者的2.656倍，这可能由于择期肝胆及胃肠手术患者常存在禁食或者进食较少的情况，蛋白质等摄入减少，更易发生体质量下降及肌力下降，较易发生衰弱，与既往研究结果一致［28］。术前应对老年患者进行常见的衰弱筛查和营养不良风险评估，及早进行干预，有效降低其发病率，保证患者术前营养需求。

3.2.5 不同之处 既往研究发现，多病共存也是衰弱的独立影响因素，因为患者患慢性病较多时，处于慢性消耗状态，耐受力下降，更易发生衰弱［29］。但本研究发现多病共存是衰弱的影响因素，并不是衰弱的独立影响因素，造成此结果的原因可能有：研究工具的不同，本研究使用某一或某类慢性病进行衰弱分析，而此前研究采用Charlson共病指数工具，且本研究为术前老年人群，排除了危重症人群，具有一定的选择性，这可能导致研究结果的差异。

3.3 建立老年患者术前衰弱识别与管理规范 老年人的衰弱是动态变化的，衰弱前期可被逆转至健康状态，一些衰弱状态也可被逆转至衰弱前期。早期识别衰弱可减少失能、降低照护机构的入住率、长期照护的需求和医疗／社会的花费。由于衰弱前期人群更易发展为衰弱，而处于衰弱早期的老年患者对干预措施更为敏感，因此对衰弱前期的筛查也非常重要。我国术前衰弱评估起步较晚，应逐步重视术前衰弱的评估，并对衰弱老年患者进行综合评估，以筛选出术前危险因素，基于危险因素进行术前优化。

4 小结

老年衰弱是医疗健康照顾服务体系中面临的越来越严峻的问题，在外科手术人群中衰弱评估的益处在于其既可作为术前危险分层的工具，也可作为确定术前可优化的潜在危险因素的方法。老年患者术前衰弱发生率较高，且受多方面因素的影响，医务人员应重视老年患者术前衰弱状况的筛查与评估，重视术前老年患者的年龄、居住情况、收入水平、健康自评情况、ADL、认知功能及心理状况、营养情况，及时采取相应的术前优化措施，以降低术后病死率及并发症的发生，提高其生活质量。本研究样本量较少，仍需扩大样本量加以完善，针对不同影响因素还有待队列研究进一步验证。

衰弱日益被视为健康状况评价系统中的一个独特的领域，是独立于正常老化过程的临床综合征。随着人口老龄化的进展及预期寿命的延长，外科手术中老年患者越来越多，未来20年内，老年人口的急剧增加将对需要手术的老年患者围术期管理产生重大的社会和健康影响。准确评估老年患者术前衰弱的意义在于尽早发现高危人群，从而提示医护人员重点关注高危人群，为不同衰弱程度老年人进一步评估、治疗、采取术前优化与临床决策提供参考依据。