391例急性冠状动脉综合征患者调节血脂药应用分析Δ

韩 晗，杭永付，谢 诚#

(1.苏州大学附属第一医院药学部，江苏 苏州 215006； 2.合肥市第一人民医院药学部，安徽 合肥 236700)

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。调脂治疗作为ACS二级预防的重要组成部分，对改善患者预后有着积极作用[1]。他汀类药物除了具有调脂作用外，还兼有稳定动脉粥样硬化斑块、抗炎、改善内皮功能和抑制血小板聚集等多效性[2-4]，因此，ACS相关指南中均将其作为Ⅰ类推荐[5-6]。既往研究结果显示，我国冠心病患者他汀药物的使用率仅约50%[7-8]。目前尚未见分析住院ACS患者调节血脂药应用情况的报道。本研究旨在了解苏州大学附属第一医院(以下简称“我院”)心血管内科住院的初诊ACS患者调节血脂药使用现状，为该类患者临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2017年1月至2018年6月入住我院心血管内科初诊为ACS的患者。排除标准：死亡病例；妊娠期或哺乳期妇女；活动性肝病或失代偿期肝硬化及急性肝衰竭者；既往合并高脂血症或服用过调节血脂药者；住院时间>30 d者。

1.2 方法

查看患者的电子病历，按照统一制订的表格逐项采集信息并进行统计分析。(1)患者基本情况，包括性别、年龄、体质量和住院时间等；(2)调节血脂药使用情况，包括药物选择、用法与用量和治疗方案调整等；(3)实验室检查结果，包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、血肌酐(SCr)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)等。

1.3 评价标准

参照药品说明书和《2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[5]《2016年中国非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》[6]及《2016年中国成人血脂异常防治指南》[9]设立评价标准。(1)适应证和禁忌证。所有无禁忌证的ACS患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。所有他汀类药物均禁用于不明原因血清氨基转移酶持续升高和任何原因血清氨基转移酶升高至>3倍正常值上限(ULN)的患者；此外，瑞舒伐他汀和氟伐他汀亦禁用于肌酐清除率(CrCl)<30 ml/min的患者。(2)药物选择和给药剂量。首选他汀类药物，开始宜应用中等强度，包括阿托伐他汀10～20 mg/d，瑞舒伐他汀5～10 mg/d，辛伐他汀20～40 mg/d，氟伐他汀80 mg/d；合并高三酰甘油血症(TG≥5.65 mmol/L)的患者，可联合应用贝特类药物(非诺贝特200 mg/d)。(3)方案调整。如接受中等强度他汀类药物治疗3个月后LDL-C仍≥1.8 mmol/L或不耐受者，可考虑中/低强度他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂(依折麦布10 mg/d)联合治疗。

2 结果

2.1 患者基本情况

共纳入391例患者，其中，男性308例(占78.77%)，女性83例(占21.23%)；年龄28～97岁，平均(63.21±13.17)岁；住院时间2～28 d，平均(9.38±4.35) d。入院实验室检查结果：ALT 6.90～247.60 U/L，平均(42.59±33.17) U/L；AST 4.40～910.90 U/L，平均(121.59±151.27)U/L；SCr 40.00～1 284.8 μmol/L，平均(88.28±81.69) μmol/L；CrCl 5.05～297.59 ml/min，平均(84.68±36.89) ml/min；TC 2.10～9.96 mmol/L，平均(4.51±1.15) mmol/L；TG 0.27～13.59 mmol/L，平均(1.84±1.39) mmol/L；LDL-C 0.71～6.48 mmol/L，平均(2.70±0.89) mmol/L；HDL-C 0.53～2.34 mmol/L，平均(1.09±0.28) mmol/L。

2.2 患者使用他汀类药物的禁忌证

住院期间，共12例(占3.07%)患者ALT>3倍ULN，22例CrCl<30 ml/min的患者均选用阿托伐他汀治疗。

2.3 药物选择、用法与用量

2.3.1 初始调脂方案：391例患者的初始治疗方案中均使用了调节血脂药，调节血脂药使用率为100%。其中，单用他汀类药物373例(占95.40%)，单用依折麦布7例(占1.79%)，他汀类药物与依折麦布联合应用9例(占2.30%)，非诺贝特与他汀类药物联合应用、非诺贝特与依折麦布联合应用各1例(占0.26%)，见表1。

表1 391例患者的初始调脂治疗方案Tab 1 Initial lipid-regulating regimen of 391 patients

2.3.2 出院调脂方案：出院时有387例患者无调节血脂药使用禁忌证，其中372例(占96.12%)在其出院带药中有调节血脂药。包括，单用他汀类药物319例(占82.43%)，单用依折麦布17例(占4.39%)，他汀类药物与依折麦布联合应用30例(占7.75%)，非诺贝特与他汀类药物联合应用6例(占1.55%)，见表2。

表2 387例患者的出院调脂治疗方案Tab 2 Discharged lipid-regulating regimen of 387 patients

2.4 方案调整情况

住院期间，391例患者中，有93例(占23.79%)进行了方案调整；其中，调整1、2和3次的患者分别为70例(占17.90%)、17例(占4.35%)和6例(占1.53%)。

3 讨论

LDL-C升高是冠心病的重要危险因素，也是患者再发主要心血管不良事件的危险因素，因此，无论是作为尚未患有冠心病人群的一级预防还是已患有冠心病人群的二级预防，控制血脂水平都是其药物治疗的基本措施之一。虽然近年来不断有新的调节血脂药问世，但基于他汀类药物的多效性，其仍是ACS患者调脂治疗的基石。相关指南指出，所有无禁忌证的ACS患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平，出院后则应长期服用[5-6]。本调查结果显示，我院391例初诊ACS患者入院后的初始治疗方案中，他汀类药物的使用率为97.95%；出院时有387例患者无调节血脂药使用禁忌证，其中，他汀类药物的使用率为91.73%，与指南推荐和文献报道[10]基本一致。在具体药品选择及其用法、用量方面，我院治疗ACS首选阿托伐他汀，其次是瑞舒伐他汀，且多采用中等强度他汀类药物的上限剂量，与文献报道相符[11]。然而，本次调查中，有3.07%的患者ALT>3倍ULN，存在调节血脂药使用的禁忌证，对于这部分患者，应待其ALT水平恢复正常或降至3倍ULN以下后，通过减少剂量或隔日服用等方法进行给药[12]。

虽然我院初诊ACS患者他汀类药物的使用率用较高，但部分患者使用联合调脂方案治疗，主要表现为他汀类药物与依折麦布联合应用，分别有2.30%和7.75%的患者的初始和出院治疗中使用该方案。他汀类药物与依折麦布联合应用能更有效地降低LDL-C水平，但ENHANCE研究[13]和IMPROVE-IT研究[14]结果均显示，其在取得更低LDL-C水平的同时并未能显著降低全因死亡和心血管死亡的发生风险。因此，对于ACS患者，首先应确保他汀类药物的使用，而不是一开始就予以联合治疗，只有在中等强度他汀类药物治疗时出现有效性或安全性方面的问题时，选择联合治疗方案才有可能使临床获益最大化[15]。此外，相关指南明确指出，对于首次服用调节血脂药的患者，应在用药6周内复查血脂指标和氨基转移酶水平，以评价其治疗的有效性和安全性，若治疗3～6个月后血脂指标水平未达到目标值，则需调整药物剂量、种类或联合应用不同作用机制的调节血脂药[9]。本研究纳入的均为住院时间<30 d的患者，其中高达23.79%的患者在住院期间进行了调脂方案的更改，而此时调节血脂药仍未发挥其最大疗效。因此，除非患者在治疗过程中出现药品不良反应，否则不宜在短期内进行方案调整。

综上所述，我院ACS患者的调脂治疗与相关指南推荐仍有一定差距，包括未关注调节血脂药使用的禁忌证、选择他汀类药物以外的调节血脂药、联合调脂治疗时机过早及治疗方案调整过于频繁等。药师应加强对ACS患者调脂治疗的关注，在医嘱审核和查房过程中及时发现和干预不合理用药，并定期分析和总结，为临床合理用药提供依据和保障。