从业20年以上影像医师眼底疾病发生情况及眼底结构变化

冀向宁，王志学，韩风梅，王文英，王永森，张习

(沧州市中心医院，河北沧州061001)

影像医师是随着现代医学发展迅速壮大的特殊职业群体。目前，随着防护和隔离措施的改进，医师、技师的分离，现代影像医师由X线辐射等导致的职业相关损伤发生率大大降低。然而，影像医师平均每天需要进行6 h以上电子显示屏前的阅片工作，并要从单调的黑白图像中发现细微的差别。这种过度用眼是否对影像医师的眼睛造成不可逆损伤，影像医师是否存在眼科方面的职业损伤，是否需要采取保护和预防措施等，尚未得到广泛关注。为探讨上述问题，促进影像医师用眼健康，2017年6月～2018年3月，我们观察了从业20年以上影像医师的眼底疾病发生情况及眼底结构变化。现报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 纳入就职于沧州市数家医院从业20～29年(平均23.4年)的影像医师(X线、彩超、CT、MRI等专业)68例为医师组，男39例、女29例，年龄45～58(50.4±4.7)岁，矫正视力≥1.0、屈光度≤±3.0 D。纳入同期健康体检者71例为对照组，男40例、女31例，年龄45～59(50.9±4.8)岁，矫正视力≥1.0、屈光度≤±3.0 D。两组年龄、性别、屈光度等资料具有可比性。排除患有糖尿病者，严重心、脑、肾疾病及其他全身系统性疾病者，高度近视者；排除有电脑、手机游戏嗜好者。本研究经医院医学伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2 眼底检查方法 包括光学相干断层扫描(OCT)检查、眼底裂隙灯检查、眼部彩超检查等，有特殊诊断需要和要求者行眼底血管造影(FFA)检查。OCT检查：①视神经纤维层检查，采用内注视的方法，以视盘中点为中心，分四个象限扫查视盘周边直径3.4 mm的同心圆环，以地形图的方式显示纤维层的厚度，取360°平均值(OCT扫查一圈的平均厚度)、视盘上1/4象限、下1/4象限、鼻侧1/4象限、颞侧1/4象限的测量值计入统计结果；②黄斑区检查，采用内注视的方法，对黄斑区行6 mm×6 mm、分辨率512×128的3D扫描，观察并分析黄斑区立体结构和厚度的变化。所有操作均由同一位有经验的主管技师完成。眼部彩超检查、眼底裂隙灯检查及FFA检查均由专业的主治医师完成，符合相关操作规范。

1.3 眼底疾病诊断标准 ①玻璃体后脱离：眼部彩超检查显示玻璃体后界面如丝带样漂浮，以及与视盘、黄斑、视网膜的粘连情况，包括完全性玻璃体后脱离和部分性玻璃体后脱离。②玻璃膜疣：无明显临床症状，OCT特征表现为在视网膜色素上皮与Brush膜的内弹力纤维层之间类圆形的似有囊膜包裹的高反射团，不伴色素上皮层反射带和视网膜内外节反射带异常[1]。③特发性黄斑前膜：依据OCT检查，黄斑区视网膜前可见一层高反射光带，与视网膜表面分离或贴附，排除眼部外伤、手术、炎症等可能继发因素[2]。④年龄相关性黄斑变性：OCT表现为眼底中心凹两个视盘直径内可见65～125 μm的玻璃膜疣为早期，伴有色素上皮层异常或有至少一个125 μm以上的玻璃膜疣为进展期[3]。所有研究对象有一只眼符合上述诊断标准即视为该病患者。

2 结果

2.1 两组眼底疾病发生情况比较 医师组玻璃膜疣16例(23.5%，其中单眼6例、双眼10例，共26只眼)，对照组6例;玻璃体后脱离40例(58.8%，其中单眼9例、双眼31例，共71只眼，全脱离40只眼、不完全脱离31只眼)，对照组23例;特发性黄斑前膜9例(13.2%，其中单眼4例、双眼5例，共14只眼，Gass分级为0期11只眼、1期3只眼),对照组2例。医师组玻璃膜疣、玻璃体后脱离、特发性黄斑前膜发生率均高于对照组(P均<0.05)。医师组年龄相关性黄斑变性3例(4.4%，均为干性、早期单眼患者)，对照组1例，两组差异无统计学意义。

2.2 两组视神经纤维层厚度比较 医师组视盘上1/4象限、下1/4象限、颞侧1/4象限的视神经纤维层厚度及360°平均值均低于对照组(P均<0.05)。两组鼻侧1/4象限的视神经纤维层厚度差异无统计学意义。详见表1。

表1 两组视神经纤维层厚度比较

注：与对照组相比，*P<0.05。

2.3 两组黄斑区立体结构及厚度比较 医师组黄斑区立方体体积和立方体平均厚度均低于对照组(P均<0.05)，两组黄斑区中心子区厚度差异无统计学意义。详见表2。

表2 两组黄斑区中心子区厚度、立方体体积、立方体平均厚度比较

注：与对照组相比，*P<0.05。

3 讨论

影像医师的工作环境是室内工作背景较为昏暗而电子显示屏很明亮，影像医师需要从大量的色彩单调的图像中找出细微差别，对患者的病情做出诊断，且每日工作时间持续6 h以上。因此，长时间、近距离、凝视是影像医师的用眼特点。

我们统计的几种眼底疾病中，从业20年影像医师患病率增加最为显著的是玻璃体后脱离，推测可能与影像医师用眼特点导致的光化学损伤有关。影像医师工作环境较暗，医师凝视图像、交感神经相对兴奋，瞳孔张大明显，而电子显示屏相对明亮，这样就会有过多光线射入眼内。玻璃体内98%的成分是水，其他的有形成分包括Ⅱ型胶原、透明质酸、少量纤维母细胞和玻璃体细胞等[4]，其中Ⅱ型胶原在维持玻璃体外形中起着重要作用。玻璃体浓缩、液化、界面黏附力减弱是被认为是玻璃体后脱离发生的关键条件。正常情况下眼内处于高氧分压环境，玻璃体内含有大量的抗坏血酸，抗坏血酸作为一种还原物质可以消耗氧自由基，使眼内组织免受过氧化和光氧化损伤，但在有光线存在的情况下抗坏血酸分解速度加快。影像医师眼内持续有过量光线进入，加速了抗坏血酸分解，氧自由基清除减少；而且，抗坏血酸与氧分子反应首先产生过氧化氢与脱氢抗坏血酸。在光化学作用下产生的OH-等过量自由基使透明质酸解析，Ⅱ型胶原蛋白支架破坏，促进了玻璃体后脱离的发生。影像医师特发性黄斑前膜患病率增高则可能与玻璃体后脱离的高发病率相关[5,6]。

玻璃膜疣是另一种影像医师患病率显著增加的眼底疾病。玻璃膜疣成分来源于色素上皮层细胞胞吐作用的分泌蛋白。正常情况下，色素上皮层细胞内外的氧化与抗氧化维持着动态平衡，在过量光照尤其是蓝光照射下会通过多种途径打破这种平衡[7]，导致色素上皮层细胞发生氧化损伤。影像医师眼底存在过量光照射的情况，持续过量光照则会影响色素上皮层细胞的新陈代谢，进而导致细胞功能障碍[8]。陈长征等[9]通过电泳法观察到过量光照射后视网膜色素上皮细胞蛋白组分表达异常。色素上皮层的局部炎症和氧化应激反应是玻璃膜疣主要诱因[10]。因此，过量光照射对色素上皮层的光损伤诱发的应激反应等可能是影像医师玻璃膜疣患病率增高的部分原因。

本研究还借助OCT检查对两组视网膜黄斑区和视神经纤维层进行了观察。频域OCT可准确获得视网膜内部微细结构的横断图像，能够发现视网膜早期病变和损伤[11，12]。本研究结果显示，从业20年的影像医师存在黄斑区立方体体积变小、立方体平均厚度变薄及视神经纤维层变薄。我们推测影像医师视网膜的这些变化可能与过量光照射造成视网膜神经节细胞(RGC)损伤有关。过量的光不仅可以对光感受器细胞造成损伤，同样可以损伤RGC，诱导RGC凋亡[13～15]。过量光照可通过氧化应激反应、损伤线粒体、诱导细胞因子生成、感光细胞损伤后继发效应等多种途径诱导RGC凋亡[16]。黄斑区立方体体积变小、立方体平均厚度变薄及视神经纤维层变薄反映了RGC数量的减少。本研究虽未发现影像医师黄斑子区厚度改变，但不能说明此处没有细胞损伤。黄斑子区以视锥细胞为主，光感受器细胞对光损伤较为敏感[17，18]。我们推测可能因为黄斑子区细胞的排列方式不同(以纵行排列为主)，因此细胞凋亡、减少只会表现为细胞排列疏松，而不会表现为厚度变薄，这个变化OCT检查无法观察到。

综上所述，从业20年以上的影像医师不仅多种眼底疾病患病率增加，而且视网膜形态上也表现出不同程度的变化。影像医师是眼底疾病高风险群体，需要采取相应的预防措施。本研究仅为运用现有的检查手段进行的观察性研究，未能从分子生物学、病理等方面作深入探索，这将是我们未来研究的方向。