超滑微导丝贯穿法在介入再通术治疗输卵管阻塞性不孕症中的应用

卢 海，杜 伟，周 舟，李 丽，李正亮

（大理大学第一附属医院 云南 大理 671000）

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 一般材料 以2010年至2017年收治的188例患者作为研究对象， 年龄24～42岁，平均31岁，原发性不孕42例，继发性不孕146例，介入治疗前均经生殖医学科系统全面检查并排外男方原因，碘水造影证实输卵管单侧或双侧完全或不完全梗阻。

1.1.2 使用设备及器材 飞利浦Integris Allura介入成像系统，双腔球囊子宫造影导管，COOK公司5F单弯导管，TERUMO公司0.035英寸超滑导丝及3F SP微导管，后者含0.018英寸超滑微导丝。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 手术于患者月经干净后3～7d内进行，术前检查阴道分泌物常规，结果处于Ⅰ度～Ⅱ度的方可施行手术，Ⅲ度者需行抗感染治疗，直至复查阴道分泌物合格。术前30min肌注阿托品0.5mg、异丙嗪25mg及654-2 10mg。

1.2.2 操作方法 取膀胱截石体位行会阴部消毒铺巾，用窥阴器暴露宫颈，用碘伏消毒阴道及宫颈，用宫颈钳夹住宫颈前唇固定子宫，探针探清宫腔位置后，用双腔球囊子宫造影导管先做子宫输卵管造影（HSG），观察宫腔形态、大小及输卵管走行、通畅情况。造影输卵管不通或通而不畅者，换用5F单弯导管在透视下插入宫腔，在0.035超滑导丝引导下调整方向，至子宫角，注入造影剂证实后行选择性输卵管造影（SSG），明确输卵管通畅情况、阻塞部位及盆腔造影剂弥散情况，经导管加压推注冲洗液（利多卡因2ml、庆大霉素8万U、地塞米松5mg与生理盐水5ml的混合液），若不能复通，则用3F同轴微导管插入输卵管间质部，送入0.018英寸超滑微导丝旋转往返活动、推进，机械疏通梗塞，在通过梗阻段后继续轻柔旋转推进导丝利用导丝自身弹性张力对壶腹部及伞端粘连进行松解，并最终让导丝头端穿越伞端到达盆腔。退出导丝后注入造影剂显示对比剂通过输卵管散入盆腔，表明梗阻输卵管已复通，然后经导管向输卵管内先加压推注冲洗液（利多卡因2ml、庆大霉素8万U、地塞米松5mg与生理盐水10ml的混合液）并保留10分钟，然后再缓慢推注40ug/ml医用臭氧10ml，最后缓慢推注38%碘化油至输卵管显影并弥散至盆腔。术中及术后密切观察有无阴道流血、腹痛等情况。

1.2.3 术后处理 静脉给广谱抗生素预防感染3天。术后1月（1个月经周期）内禁止同房，禁盆浴。术后1月（1个月经周期）后反院复查子宫输卵管碘水造影，观察再通情况。

2 结果

2.1 再通及受孕情况

本组188例经术前输卵管碘水造影确认阻塞309条，复通290条，复通率93.8%，术后1月（1个月经周期）复查碘水造影，复通的290条输卵管通畅186条，通畅率98.6%，再次阻塞4条，再次阻塞率1.4%。术后3月受孕29例，无宫外孕，受孕率：15.4%；术后4～6月受孕34例，宫外孕2例，受孕率18.1%，宫外孕率1.1%，术后6～12月受孕27例，受孕率14.4%，随访12月宫内妊娠90例，受孕率47.8%，宫外孕2例，宫外孕率1.1%。

2.2 并发症及不良反应

多数患者出现不同程度腹痛，特别是粘连程度较重者及推注臭氧过程中，少数患者疼痛明显时出现恶心，上述情况均在平卧休息半小时后缓解。多数患者术后出现少量阴道流血，术中及术后均未出现大出血、感染及输卵管破裂。

3 讨论

输卵管阻塞是女性不孕症的最主要原因，文献报道发生率约为30%～40%。随着影像诊断水平不断提高和介入放射学的不断发展，选择性输卵管造影及输卵管再通术已成为诊治输卵管阻塞的主要方法。选择性输卵管造影及再通术诊治输卵管阻塞安全、简便、准确、创伤小。应用超滑微导丝可对输卵管粘连部位进行松解、分离和对狭窄部位进行扩张，不易损伤子宫和输卵管内膜，减少医源性损伤，提高患者受孕率，降低宫外孕发生率，患者易于接受。

术前及术中需严格把握手术适应症、禁忌症及预防并发症的发生，通过SSG明确输卵管是否阻塞及阻塞部位、性质，阻塞部位：输卵管各段阻塞均可试行输卵管再通术，由于输卵管各段结构及粗细差异较大，间质部及峡部近端短而直，肌壁较厚，如梗阻位于此段，导丝路径短，支撑力较大，易于操作，再通成功率高；位于峡部远端的输卵管肌壁薄弱，如操作不当易造成穿孔，再通成功率相应降低；而位于壶腹远端及伞端阻塞因输卵管肌壁薄弱，微导丝通过此段时需轻柔缓慢，操作不当易造成穿孔。阻塞性质：炎性分泌物形成的黏液栓或轻度粘连，可通过加压注射造影剂或导丝运动而再通；输卵管内病变严重，如结核或手术疤痕所致粘连操作难以成功，且易致输卵管穿孔。因此，伞端完全阻塞、吻合术后阻塞者、结核导致阻塞者、严重心力衰竭、活动性肺结核等情况为输卵管再通术禁忌症，不宜行输卵管再通术。并发症有输卵管穿孔、术后感染等，只要严格操作，术后给予抗生素预防可避免，腹痛及阴道少量流血一般通过休息症状可缓解和消失。

TERUMO公司生产0.035英寸超滑导丝和0.018英寸的超滑微导丝是由亲水性超滑外膜和不锈钢内芯构成，我们认为较金属导丝相比有以下优点[1]：（1）拥有超滑亲水外膜，具有超滑性能，不易损伤子宫和输卵管内膜，减少医源性损伤，能显著提高患者受孕率，降低宫外孕发生率；

（2）导丝整体性好，受力均匀，旋转扭控制力强，容易掌握导丝头端的方向和位置，从而有利于选择性插管，0.018英寸微导丝容易通过输卵管显著迂曲段，增加输卵管再通几率。因超滑微导丝头端较柔软，对输卵管粘连的松解程度有限，我们在输卵管介入再通术中，运用超滑微导丝在对梗阻段进行松解的基础上，将微导丝贯穿输卵管，头端插送入盆腔，能更好运用超滑微导丝中段的弹性对输卵管阻塞段进行更为彻底的松解，并能对壶腹部及伞部的粘连有一定松解，让疏通更彻底，能减少术后复发。但因输卵管壶腹部及伞部肌壁较薄，操作过程中要轻柔旋转推进导丝，可运用导丝自身弹性缓慢松解，如遇阻塞较重，微导丝不易通过的切不可强行操作，操作不当易造成穿孔。在再通过程中，如遇阻塞较重，微导丝不易通过的间质部和峡部阻塞，可应用0.035英寸超滑微导丝进行疏通，待开通梗阻段后再切换微导丝贯穿输卵管。

在SSG中加压推注冲洗液（利多卡因2ml、庆大霉素8万U 、地塞米松5mg与生理盐水10ml的混合液）可使输卵管内的黏液崩解、膜状粘连分开，排出细胞碎屑、黏液栓子及分泌物，再通后推注臭氧能预防和减轻输卵管炎症[8]，推注碘化油可预防输卵管粘连，减少复发。

在输卵管阻塞性不孕症的治疗中，介入输卵管再通术已被大家广泛认同，我院在2010年至2017年收治的188例输卵管阻塞性不孕症患者在输卵管介入再通术中应用超滑微导丝通过狭窄段并完全贯穿输卵管进行松解的方法，临床疗效显著，可供临床推广应用。

图1 超滑导丝贯穿右侧输卵管，头端到达盆腔

图2 超滑导丝贯穿左侧输卵管，头端到达盆腔