以颅骨转移瘤为首发表现的肝癌1例报告

徐艳超

（滦平县医院核磁室 河北 承德 068250）

1 病例简介

男，68岁，5个月前无明显诱因发现右侧额部有一类“蚕豆样”大小的皮下肿物，当时无明显不适，未予诊治，近1个月来，患者自觉肿物渐进性增大并逐渐出现头痛症状，遂入院诊查。查体：右侧额部见一大小约60*50*20mm的皮下肿物，质地较硬，活动度差，边界清楚，于肿物所在部位呈持续性钝痛并向右侧颜面部放射，无发热、抽搐、恶心、呕吐，无言语及肢体活动障碍。患者术前生命体征平稳，肢体活动自如，诉轻微头痛，术前影像学表现见图1A～D。手术所见：肿瘤组织侵犯颅骨全层并突出于颅骨表面，大小约50*50*30mm，质地中等，血运丰富，边界清楚，沿肿瘤周边避开矢状窦钻骨孔6个，取下骨瓣（附带肿瘤组织），肉眼见肿瘤组织呈灰白、灰褐色，质韧，包膜光整并穿透颅骨，全切颅骨，并取钛板一块修补颅骨缺损处（图1E）。送检肿物病理光镜下（图1F）呈条索或巢团样分布，细胞圆形，中度异性，核大，深染。病理诊断:颅骨转移癌。查找原发灶，腹部MR增强扫描显示（图1D）：肝右叶大片状长T1等长T2占位，影像表现符合肝癌改变，AFP 521Mg/ml。患者术后状态良好，随访半年后，死亡。

图1 头颅CT平扫显示（A）：右侧额部见类圆形高密度影并向颅内、外生长，病变边界较清，内密度欠均匀，可见多发点状骨质密度影，相应部位额骨呈虫蚀样改变；头颅MR平扫显示（B）：右侧额部颅板骨质结构不规整，相应区域见一类圆形以长T1长T2为著的占位影，内信号欠均匀，可见斑片状低信号影，病变边界清晰，可见低信号包膜并向颅内外膨胀性生长，大小约47.5*48.6*44.5mm（前后*左右*上下）；增强扫描显示肿物可见明显不均匀强化，内斑片状低信号影未见强化，周围硬脑膜可见线样强化（C）；腹部MR增强扫描显示（D）肝右叶团片状占位动脉期可见斑片状明显不均匀强化；术后肉眼所见肿瘤组织呈灰白、灰褐色，质韧，包膜光整并穿透颅骨（E）；病理光镜下显示：送检肿物呈条索或巢团样分布，细胞圆形，中度异性，核大，深染（HE，×100，F）。

2 讨论

原发性肝癌肝外转移主要是通过血液和淋巴两种途径，但多数转移到肺、颅内，骨转移多见于脊椎骨及髂骨[1]。颅骨转移性肿瘤主要源于呼吸系统肺癌、乳腺癌、女性宫颈癌、男性前列腺癌、肾上腺癌、甲状腺癌及消化系统胃肠道癌，肝癌转移少见。可分为成骨细胞型和破骨细胞型两种：（1）成骨细胞型：多来自前列腺癌、乳腺癌、膀胱癌、肾癌，偶有来自肾上腺肿瘤；（2）破骨或溶骨细胞型：多见，来自肺、子宫、胃肠道、甲状腺的癌肿及黑色素瘤，典型转移瘤多发，也有单发病灶。本例原发性肝癌患者以颅骨单发转移瘤为首发表现，实属少见，临床表现主要为局部骨痛、肿块、神经性压迫及病理骨折等症状[2]。定性诊断依赖病理学检查，AFP多呈阳性。在病史不明确的情况下，颅骨单发转移瘤应与恶性脑膜瘤、颅骨原发成骨肉瘤、骨嗜酸性肉芽肿相鉴别。

恶性脑膜瘤：恶性脑膜瘤具有脑膜瘤相同的好发部位和好发年龄，多位于大脑凸面和矢状窦旁，男性多见，好发于青壮年，其病理学特点具有富细胞成分，明显的核分裂、坏死及浸润、分化不良，核染色粗糙且深染现象，偶尔可见脑浸润。Drape[3]研究认为肿瘤外形不规则是恶性脑膜瘤特征性表现，病灶边缘模糊不清，肿瘤密度、信号不均匀，肿瘤增强扫描时不均匀强化等表现反映了恶性肿瘤及侵袭性的特征，被认为是诊断恶性脑膜瘤的重要征象之一。

颅骨原发成骨肉瘤：原发于颅骨成骨肉瘤比较罕见，恶性程度高，多数来源于能产生骨和骨样组织的骨母细胞。国内报道，该病发病率占所有颅脑肿瘤的0.1%以下，男女比例约为1.5:1[4]。影像学表现：骨肉瘤通常有溶骨性骨质破坏和成骨性骨质破坏功能；一般肿瘤内有成骨现象，由新生骨组成的粗大的骨针呈“ 光芒状”侵入肿瘤周围的软组织中，局部有不规则的骨皮质增厚区（硬性骨母细胞增殖包块）和散在的钙化灶[4]。X 线平片可见大小不等、形状不一的低密度骨质破坏区，边缘模糊不清；CT扫描显示不规则的颅骨破坏区，其内可见呈膨胀性生长密度不均匀软组织密度影。MRI表现为病灶大部呈膨胀性生长，边界不清，很少侵及硬膜下；T1WI加权为等高混杂信号，病变恶性程度越高，信号越低；T2WI加权为混杂高信号影，增强扫描常呈明显不均匀强化。

颅骨嗜酸性肉芽肿，是一种原因复杂的全身性骨病，多见于扁平骨，颅骨为好发部位，额骨、顶骨及颞骨好发，而枕骨少见。此病多发于小儿和青年，男性多于女性。病人常有头痛、低热及体重减轻。颅盖都可发现小肿物，逐渐增大。局部可有疼痛，但不剧烈。实验室检查可发现白细胞总数略增高，嗜酸性粒细胞增多，血沉加快。头颅X检查，可见圆形或椭圆形溶骨性破坏，边缘不规则与正常骨分界清楚，有轻度硬化。

综上所述，肝癌颅骨转移极为少见。当发现颅骨单发肿物时，一定要密切询问病史及临床表现。对于以颅骨骨质破坏为首发症状的中、老年患者，尤其是短期内病情发展迅速者，无论病灶单发或多发，应高度警惕，首先排除转移瘤可能，要认真细致寻找原发灶。对于原发性肿瘤诊断明确者，可结合影像学资料进一步证实；而找不到原发性病灶者，常需与脑膜瘤、颅骨的恶性肿瘤及一些颅骨的良性病变相鉴别，甚至只能通过病理检查来确诊[5]。