CT薄层扫描技术在剖宫产瘢痕妊娠个体化治疗中的应用价值

宋小磊 ，热 娜 ，柯 妍 ，夏迎洪 ，钟朝明

（1深圳市中西医结合医院 广东 深圳 510000）（2新疆维吾尔自治区人民医院 新疆 乌鲁木齐 830001）

剖宫产瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy CSP），也有学者称之为剖宫产切口妊娠、剖宫产瘢痕部位妊娠，是剖宫产手术的远期并发症，也是特殊的异位妊娠。剖宫产瘢痕妊娠的定义于1978年由Larsen首次报道并提出 ，由于当时其发病率较低，未能引起足够的重视，但近年来，随着剖宫产率逐年升高及经彩色多普勒超声广泛应用，CSP发病率逐渐增多[2-3]，引起的医学工作人员的关注[4]。针对CSP治疗原则为尽早发现，尽早治疗，减少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫[4]。针对CSP的治疗方法，查阅相关文献，治疗方法达十余种，大致分为：血管性介入治疗、手术治疗及保守治疗三方面。手术治疗包括腹腔镜手术、宫腔镜手术、病灶切除术（阴式）、诊刮术联合球囊压迫止血术、子宫切除术。保守治疗包括期待治疗和药物治疗[1-4]。然而目前针对患者的治疗方式的选择，并无统一的标准，本文欲借助CT薄层扫描技术及数字化三维重建技术，探讨术前了解剖宫产瘢痕妊娠病灶的大小范围、供血动脉来源、血供的丰富程度及同周围组织的关系，从而选择合适的手术方式，达到减少术中出血量、缩短手术时间的目的，最终使得患者得到个体化治疗，取得更好的预后[4]。

1 资料与方法

1.1 原始数据集的采集

获取1例因剖宫产瘢痕妊娠在自治区人医院行CT检查患者的Dicom原始数据集。患者基本资料：35岁，药流术及三次清宫术后阴道流血21天入院，超声检查提示宫腔内紊乱回声，瘢痕妊娠可能，无盆腔及其他部位手术史，无药物及食物过敏史。检查前签署相关知情同意书。CT扫描：采用德国西门子公司生产的双源CT（SOMATOM Definition），碘普罗胺注射液（0.769g/mL），德国先灵广州药业有限公司）及双筒高压注射器。检查前禁食4～6h，未予其他特殊处理。扫描时患者取仰卧位，身体正中矢状面与床面垂直，且位于床面中央，双手抱头，双腿伸直并拢。并拢。扫描范围从第一腰椎水平至股骨上段。先行常规平扫，然后应用对比剂示踪法（bolus tracking），在腹主动脉分叉上2cm选择感兴趣区域动态监测CT值，设定当其达到100Hu时自动触发动脉期扫描。间隔28s后进行静脉期扫描。扫描条件：管电压120kV，管电流320mA，扫描层厚5mm，层间距5mm。造影时经右侧肘正中静脉先以4.0mL/s（A筒）流率用双筒高压注射器注射造影剂80mL；再以4.0mL/s（B筒）追注生理盐水20mL；最后将各期图像拆薄至层厚为1.0mm并刻碟保存。

1.2 数字化三维模型的构建

将拆薄后的原始Dicom二维图像直接导入重建软件Mimics 10.01（Materialise公司，比利时）中进行三维重建。其中分别在平扫期数据集、动脉期数据集中构建出骨盆和盆腔动脉血管网数字化三维模型。最后将利用动脉期数据集构建的盆腔动脉血管网数字化三维模型以STL格式导出并与利用平扫期数据集构建的骨盆数字化三维模型进行配准融合。

1.2.1 剖宫产瘢痕妊娠骨盆数字化三维模型的构建参照刘萍等[4]的报道，首先将平扫期的Dicom数据集导入Mimics软件中，经自动定位图像、组织图片、内插值处理后，设定重建阈值为200～1593Hu，经区域增长后直接重建出完整的骨盆数字化三维模型。最后将构建好的骨盆数字化三维模型经导出工具以STL的格式导出并保存。

1.2.2 剖宫产瘢痕妊娠动脉血管网数字化三维模型的构建 将动脉期的Dicom数据集导入Mimics软件中，经自动定位图像、组织图片、内插值处理后，根据动脉血管网的显示情况，设定重建阈值133～1678Hu，经区域增长自动生成各层面骨组织及增强动脉血管网蒙罩，利用蒙罩编辑中的擦除工具逐层将骨盆与盆腔动脉血管网的相连部分进行分离。选择骨盆区，经再次区域增长后生成新的单独骨盆蒙罩，利用布尔运算以初始蒙罩减去（Minus）骨盆蒙罩而生成新的单独盆腔动脉血管网蒙罩，最后经三维重建构建出完整的剖宫产瘢痕妊娠动脉血管网数字化三维模型，以STL格式的形式导出保存。

1.2.3 剖宫产瘢痕妊娠静脉血管网数字化三维模型的构建 将静脉期数据导入Mimics软件中，根据静脉血管网的显示情况设定重建阈值为85～1550Hu；经区域增长生成包含骨盆、动脉血管网及静脉血管网蒙罩，同法分别将构建好的骨盆及剖宫产瘢痕妊娠动脉血管网数字化三维模型以 STL格式的形式导入后转换成独立的骨盆蒙罩及剖宫产瘢痕妊娠动脉血管网蒙罩。以包含骨盆、动脉、静脉蒙罩分别减去骨盆蒙罩、动脉血管网蒙罩而生成独立的静脉血管网蒙罩。最后，经三维重建构建出完整的剖宫产瘢痕妊娠静脉血管网数字化三维模型。

1.2.4 配准融合 将构建好的骨盆数字化三维模型导入到构建好的剖宫产瘢痕妊娠动脉血管网数字化三维模型或者静脉血管网数字化三维模型中，并用复位工具进行配准。最后将配准融合好的数字化三维模型分别以BMP和AVI格式的形式导出为图片和动画并保存。

2 结果

利用CTA数据集，借助专业建模软件Mimics，成功地构建出包括动脉系统及静脉系统的在体剖宫产瘢痕妊娠血管网数字化三维模型，配合骨盆数字化三维模型，明确诊断剖宫产瘢痕妊娠，准确定位血管空间位置，构建的数字化三维模型显示了剖宫产瘢痕妊娠病灶的位置、大小及血供来源，借助该模型实现了术前评估、医患沟通、个体化治疗方案的选择，取得良好的预后。该患者病灶位于子宫下段右侧前壁，大小约4cm×2cm，凸向膀胱，其供血动脉源自右侧子宫动脉上行支及左侧卵巢动脉，左侧子宫动脉直径较为细小，该患者有强烈的再次妊娠意愿，入院后本想选择血管性介入治疗，考虑到其病灶双重血供（右侧子宫动脉及左侧卵巢动脉），其中部分血供源自左侧卵巢动脉（见文中图片①～④），同时其病灶造成较大面积的子宫前壁肌层薄弱以及其妊娠意愿，考虑其行血管性介入治疗效果不佳，建议其行腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除术及子宫修补术治疗，借助数字化三维模型同患者及家属充分沟通后，其对治疗方案表示认同并最终选择上述治疗方案，术中缝扎右侧子宫动脉上行支减少出血量，完整剔除病灶并修补子宫前壁薄弱肌层，术中出血30ml。同时该模型为在体女性剖宫产瘢痕妊娠血管网进行细致的后续研究提供数字化的载体，可以更加细致地探讨该数字化三维模型的特点，并对其进行量化，借助软件图像缩放以及旋转功能，该数字化模型不仅可以提供任意方位的不同视角，亦可以提供多平面的血管形态学特点，便于观察者从不同角度、不同平面、不同空间方位进行细致的观察，导出的图片和视频画面清晰流畅，分辨率高，为主流媒体播放器通用格式，便于进行进一步学习及交流。

①CT二维薄层扫描数据；②显示CSP病灶及供血动脉源自右侧子宫动脉及左侧卵巢动脉；③显示CSP病灶静脉系统及病灶血流回流情况；④腹腔镜下缝扎右侧子宫动脉减少出血量。

3 讨论

剖宫产瘢痕妊娠是一种少见的异位妊娠，其于1978年由Larsen首次报道并提出[1]，初始由于其极少的发病率，并未引起相关学者的重视，近年来，其发病率呈逐年增高的趋势[3-4]，引起相关医学工作者的重视，但是也有部分从业人员对其认识不足，盲目处置，导致患者大量失血，子宫切除。针对剖宫产瘢痕妊娠的治疗，治疗方法达十余种，大致分为：子宫动脉栓塞（化疗）术、手术治疗及保守治疗三方面。手术治疗包括腹腔镜手术、宫腔镜手术、病灶切除术（经腹或者经阴道）、清宫术联合球囊压迫止血术、子宫切除术，保守治疗包括期待治疗和药物治疗，多数学者提出个体化治疗的概念[4-5]，但并无统一的分类标准。剖宫产瘢痕妊娠患者病灶部位供血丰富，该处肌层较为薄弱或者缺损，愈合缺陷，行手术治疗容易发生大出血，子宫动脉栓塞术是一种保留生育能力的微创手术，具有操作简单、创伤少、风险小等特点，通过阻断病灶血供，降低出血量，近年来广泛应用与剖宫产瘢痕妊娠患者的治疗[5]，但其存在放射性、费用较高等缺点，同时患者接受的射线剂量同随手术时间的延长而增加，而借助术前CT薄层扫描技术，完成术前三维重建，显示病灶大小、同周围组织关系，供血动脉来源走行，缩短手术时间，节省住院费用，减少手术并发症及栓塞并发症的发生率，取得较高患者满意度，降低医患纠纷的发生率[6-10]。

CT薄层扫描技术、CT血管成像技术及三维重建技术联合应用与剖宫产瘢痕妊娠的术前评估，能很好的显示病灶血供、大小及同周围组织的关系，做到术前知晓，无论最终选择血管性介入治疗或者手术治疗，均能为诊断及治疗提供更全面、准确的信息，做到个体化治疗是可行的。