契约式管理对妊娠期糖尿病患者疾病获益感的影响研究

方惠，樊少磊，崔红霞，李静

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病［1］。美国GDM发病率为7.6%，而我国发病率高达14.8%［2-3］。GDM影响妊娠结局，造成母亲及子代发生2型糖尿病、代谢综合征及肥胖等相关疾病的风险增高［4-5］。近年来，随着积极心理学的发展，研究者的视角不断拓宽和发生转变。疾病获益感（BF）即个体从创伤或疾病等消极生活事件中发现个人、社会、心理以及精神上益处的一种认知和行为适应过程［6］。因此，如何促进GDM患者的BF受到众多学者的广泛关注，成为相关理论及实证研究的焦点。契约式管理是用相对固定的、清晰的契约约定各个层级和各个方面的职能、责任及相互关系等。目前，契约式管理被运用到多种慢性病的防治，取得了良好的效果［7-8］。查阅国内外文献尚未发现契约式管理在GDM患者中的应用。为此，本研究通过契约式管理增加GDM患者的BF，从而改善分娩结局，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法，选取2017年2—11月在郑州大学第三附属医院产科门诊建卡、定期产检并计划在本院分娩的82例GDM患者。纳入标准：（1）临床诊断为GDM；（2）初产妇，B超确诊单胎宫内孕，头位，妊娠24～28周，无不良孕产史；（3）签署知情同意书。排除标准：（1）本次妊娠前已患有糖尿病者；（2）有妊娠合并症及妊娠期高危因素者；（3）存在认知、精神障碍者。采用随机数字表法将患者分为对照组和干预组，各41例。两组患者干预前年龄、孕周、身高、体质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。本研究经郑州大学第三附属医院伦理委员会批准，向研究对象说明研究目的及研究方法，并遵循保密、有益、无伤害原则后收集其调查问卷和体质量、血糖指标。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 对照组实施常规妊娠期保健及健康教育，即GDM患者妊娠32周之前产检1次/月；妊娠32～37周产检1次/2周；妊娠37周以后产检1次/周。

1.2.2 干预组 干预组在对照组基础上实施契约式管理；契约式管理实施前，研究者对4名助产士（工作5年以上的主管护师）和1名产科医生（工作5年以上的主治医师）进行培训，具体方法如下。

1.2.2.1 签订管理协议 采取双方自愿原则，助产士与GDM患者及家属共同协商妊娠期保健计划，并签订契约式管理协议，签约时间截止到产后24 h。明确双方权责，告知GDM患者违背协议所产生的后果，而非命令式的强制执行。助产士对妊娠期管理全程负责，动态评估，随时调整计划，并建立个人电子健康档案。

1.2.2.2 妊娠期自我管理 （1）自助检查。实施一对一妊娠期检查，包括询问健康史、腹部检查、B超检查、化验等。指导并鼓励GDM患者自己完成体质量、血压、血糖、腹围、胎心等简单检查，与助产士共同完成妊娠期保健手册的记录。发放妊娠期生活日记，督促GDM患者按时记录。（2）小组讨论。鼓励GDM患者及家属每周四参加孕妇学校学习班。课程学习结束后，所有孕产妇围成圈以小组讨论的形式进行健康教育。助产士根据本期孕妇学校的课程设定一个主题，如妊娠期的饮食控制、血糖监测、运动种类及强度等。调动GDM患者讨论问题的积极性，集思广益，分享各自的观点和经验，同时对其观点进行评价，采用视频、图片、举例、模型、小组成员示范等方法，解释和说明讨论中遇到的问题。（3）微信平台。邀请小组成员加入微信群，了解对方对妊娠期保健及GDM相关知识的需求。每天发送1条短信，内容关于GDM饮食、运动、血糖及胎动监测、自然分娩等知识，并发送一些与之相关的图片、视频，研究对象可以跨越时间和空间随时随地浏览学习。鼓励小组成员积极讨论，相互交流，树立自然分娩信心。由产科医生和助产士担任管理员，每天固定2 h在线答疑解惑，引导信息传播的正确性。

1.2.2.3 制定分娩计划 GDM患者在妊娠35～37周时到助产士门诊与助产士共同制定分娩计划，内容包括分娩方式、分娩环境、陪伴分娩、分娩镇痛、足月引产或加速产程、会阴侧切等。分娩计划设计为表格形式，助产士针对每个条目选项逐一解释，GDM患者及家属根据妊娠期保健和自身条件勾选相应条目并签字确认。

1.3 观察指标 分娩后24 h观察两组患者的分娩情况及相应指标。

1.3.1 中文版疾病获益感量表 疾病获益感量表由WEAVER等［9］改编而得，共6个维度22个条目，分别为接受、家庭关系、世界观、个人成长、社会关系、健康行为维度。中文版疾病获益感量表由刘谆谆等［10］翻译，其Cronbach's α系数为0.95。该量表采用Likert 5级评分法，总分22～110分，得分越高表明BF越强。

1.3.2 分娩方式 包括顺产、剖宫产。

1.3.3 体质量及血糖 患者脱去衣帽和鞋，全身放松地站在校正过的电子秤上，眼睛直视指针，以kg作为计量单位。采用校正过的罗氏血糖仪测量空腹血糖及餐后2 h血糖。并计算妊娠期质量增长值、分娩时体质量、分娩后空腹血糖、分娩后餐后2 h血糖。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后中文版疾病获益感量表各维度得分及其总得分比较 两组患者干预前接受、家庭关系、世界观、个人成长、社会关系、健康行为维度得分及中文版疾病获益感量表总得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预组患者干预后接受、家庭关系、世界观、个人成长、社会关系、健康行为维度得分及中文版疾病获益感量表总得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表1 两组患者一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of the general data between two groups of patients

表1 两组患者一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of the general data between two groups of patients

组别 例数 年龄（岁） 孕周（周） 身高（cm） 体质量（kg）对照组 41 25.7±3.2 26.3±2.5 159.5±9.8 65.7±10.4干预组 41 27.6±2.6 25.7±3.0 161.5±10.4 66.2±12.4 t值 1.172 0.988 2.574 3.578 P值 0.473 0.526 0.328 0.255

表2 两组患者干预前后中文版疾病获益感量表各维度得分及其总得分比较（±s，分）Table 2 Comparison of the scores of the Chinese version of Benefit Finding Scale and its 6 domains between two groups before and after intervention

表2 两组患者干预前后中文版疾病获益感量表各维度得分及其总得分比较（±s，分）Table 2 Comparison of the scores of the Chinese version of Benefit Finding Scale and its 6 domains between two groups before and after intervention

组别 例数 接受 家庭关系 世界观干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 41 9.0±2.0 9.6±1.6 5.1±1.1 5.6±1.2 11.8±3.3 11.6±2.9干预组 41 8.3±2.1 11.4±1.4 5.7±1.0 7.9±1.1 10.2±2.9 15.0±1.6 t值 0.761 -2.366 -1.306 -3.212 1.147 -2.958 P值 0.456 0.018 0.208 0.001 0.266 0.003images/BZ_94_1085_2661_1107_2691.pngimages/BZ_94_1681_2661_1703_2691.png组别 个人成长 社会关系 健康行为 中文版疾病获益感量表总得分干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 22.1±4.8 21.9±3.8 9.4±1.0 10.5±1.0 10.5±0.8 11.2±0.6 78.0±5.3 79.1±4.3干预组 22.2±3.7 27.0±2.6 10.0±1.2 12.9±1.5 10.80±0.8 13.9±1.0 79.9±3.3 97.3±9.8 t值 -0.052 -2.718 -1.278 -3.081 -0.818 -3.752 -0.951 -3.762 P值 0.959 0.007 0.201 0.002 0.424 0.001 0.354 0.001images/BZ_94_880_2948_902_2978.pngimages/BZ_94_1346_2948_1368_2978.pngimages/BZ_94_1811_2948_1832_2978.png

2.2 两组患者分娩方式比较 干预组患者顺产率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 两组患者分娩方式比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of the delivery mode between two groups of patients

2.3 两组患者妊娠期体质量增长值、分娩时体质量、分娩后空腹血糖、分娩后餐后2 h血糖比较 干预组患者妊娠期体质量增长值、分娩时体质量、分娩后空腹血糖、分娩后餐后2 h血糖均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表4 两组患者妊娠期体质量增长值、分娩时体质量、分娩后空腹血糖、分娩后餐后2 h血糖比较（±s）Table 4 Comparison of gestational weight gain，body weight at delivery，fasting plasma glucose and 2-hour postprandial glucose after delivery between two groups of patients

表4 两组患者妊娠期体质量增长值、分娩时体质量、分娩后空腹血糖、分娩后餐后2 h血糖比较（±s）Table 4 Comparison of gestational weight gain，body weight at delivery，fasting plasma glucose and 2-hour postprandial glucose after delivery between two groups of patients

分娩后餐后2 h血糖（mmol/L）对照组 41 21.2±2.5 73.6±4.4 5.4±0.6 8.2±1.3干预组 41 16.9±1.9 66.0±2.3 4.6±0.6 6.5±1.0 t值 4.373 4.836 3.377 4.834 P值 0.001 0.001 0.001 0.001组别 例数妊娠期体质量增长值（kg）分娩时体质量（kg）分娩后空腹血糖（mmol/L）

3 讨论

3.1 契约式管理有助于增加GDM患者的BF 当个体经历消极生活事件后，研究学者们开始转变注意力，不再只是降低消极事件带来的负面影响，而是从积极方面去提高患者的积极效应，促进其良好适应。BF有助于患者及照顾者适应疾病，在家庭关系、世界观、个人成长、社会关系、健康行为等方面获得益处，从而积极乐观地面对生活。本研究结果显示，干预组患者干预后中文版疾病获益感量表各维度得分及其总得分均高于对照组，分析原因可能是契约式管理通过助产士和GDM患者双方签约，形成实际的约束关系，同时建立稳定的、双方互动的医患关系，实现决策共享。同时GDM患者通过自助检查、孕妇学校小组讨论、微信平台等渠道获取疾病相关知识，树立自然分娩信心，提高其应对方式，从而增加BF。LIU等［11］研究结果表明，应对方式与BF呈正相关。产妇通过记录妊娠期生活日记，一方面协助医护人员动态掌握其血糖、体质量情况，一方面帮助其主动参与疾病自我管理。契约式管理有助于GDM患者养成健康的生活方式，增加BF，从而提高生活质量和母婴预后，本研究与GHARACHOURLO等［12］研究结果相似。

3.2 契约式管理有助于GDM患者控制体质量、血糖水平，改善分娩结局 2015-09-11我国妇幼保健协会在苏州举办了“母婴国际研讨会暨促进自然分娩专业委员会成立大会”，旨在降低剖宫产率［13］。美国妇产科学会和母胎医学学会建议安全预防初次剖宫产［14］。目前，合理饮食和运动治疗是普遍认可的GDM防治原则，国外学者BERGGREN等［15］研究发现，饮食运动调整与GDM患者体质量增长密切相关。本研究结果显示，干预组患者剖宫产率及妊娠期体质量增长值、分娩时体质量、分娩后空腹血糖、分娩后餐后2 h血糖均低于对照组，分析原因可能是契约式管理借助网络资源为干预组患者提供妊娠期动态的、全程的、无缝隙的连续性护理干预，提高了患者的依从性，较好地控制了妊娠期体质量、血糖，降低了妊娠期母婴并发症，进而促进自然分娩，这与BENNETT等［16］的研究结果一致。同时，契约式管理使大部分GDM患者不用住院就能将体质量、血糖控制在参考范围，缓解产科床位紧张状况，节省医疗费用。

综上所述，契约式管理解决了妊娠期检查与健康教育相脱节的问题，有助于提高GDM患者BF，控制妊娠期体质量和血糖，改善分娩结局，节约医疗资源，从而实现社会效益和经济效益的最大化。目前，医务人员对契约式管理的内涵和具体干预方法还缺乏了解，而且本研究干预范围较局限，建议今后增加样本量和扩大研究范围，构建一个有针对性、多样化、多学科团队参与的符合中国国情的GDM契约式管理模式。