重复经颅磁刺激联合康复训练对老年缺血性脑卒中患者神经功能恢复及血清E2IL-6hs-CRP水平的影响

刘学昌

濮阳市中医院，河南 濮阳 457000

缺血性脑卒中为神经内科常见疾病之一，主要是指脑血液供应障碍引起脑组织软化、坏死，并伴有肢体及语言障碍等神经功能缺失症候，致使患者生活质量下降，严重者危及生命安全。缺血性脑卒中发病率、致残率、病死率及复发率极高，药物治疗虽可取得一定效果，但多数患者易遗留不同程度后遗症，尤其是老年患者[1-5]。以往治疗中多采用康复训练巩固药物治疗效果，降低患者致残率，提高生活质量。经颅磁刺激是一种无创、无痛的绿色治疗方法，可分为重复性、单脉冲及双脉冲经颅磁刺激，近年来，随着快速发展的医疗技术，重复经颅磁刺激逐渐应用于缺血性脑卒中治疗中[6-10]。本研究探讨重复经颅磁刺激联合康复训练对老年缺血性脑卒中患者神经功能恢复及血清E2、hs-CRP、IL-6水平的影响。

1 资料与方法

1．1临床资料选取2013-10-2016-04濮阳市中医院收治的72例缺血性脑卒中老年患者，依据入院时间分为2组各36例。观察组男23例，女13例，年龄61～88(72.25±8.34)岁，病程12～35(24.26±7.36)d；对照组男21例，女15例，年龄61～87岁(72.53±8.62)岁，病程12～34(24.16±7.29)d。2组基线资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理协会审核同意。

1．2纳入及排除标准(1)均通过头颅MRI、CT诊断证实；年龄≥61岁；患者或其家属均知情并签署同意书；(2)排除出血性脑卒中、腔隙性脑梗塞或短暂性脑缺血发作者；排除伴有严重造血、肾、肝等系统原发病或严重心血管疾病者；排除存在严重精神疾病或伴有重度认知障碍、严重失语者。

1．3方法2组均进行康复训练：(1)语言功能训练：护理人员指导患者进行简单对话，锻炼语言功能及面部肌肉；(2)强制性运动训练：专业人员指导并协助家属对患者进行抬手、抬腿、翻身活动、卧、坐、站立训练及腰腹肌训练，运动强度由专业医师根据患者病情程度确定；(3)随意性运动训练：强制性训练后，专业医师根据患者实际情况指导并协助患者进行卧、坐、站立、平衡、步行及上下楼梯运动；(4)自然运动训练：强制性及随意性训练后，患者可于专业医师陪同下，进行独立自然运动训练；以上训练1次/d，连续进行30 d。于此基础上，观察组进行重复经颅磁刺激，患者均保持坐位，应用重复性经颅磁刺激仪，峰值刺激强度为1.2 T，线圈直径为12 cm，脉冲时限为100 s，每次予以6000个最大刺激强度对患侧额叶进行刺激，频率设置为20 Hz，连续治疗5 d，休息2 d，共治疗28 d。

1．4观察指标统计2组治疗效果，并对比治疗前后2组肢体运动功能、神经功能、日常生活能力及血清E2、hs-CRP、 IL-6水平。

1．5判定标准及检测方法(1)疗效标准：基本治愈：NIHSS评分降低91%以上，且未出现病残；显效：NIHSS评分降低46%以上，但不足91%，出现1～3级病残；有效：NIHSS评分降低18%以上，但未达到46%，病残严重；无效：NIHSS评分降低不足18%，甚至增加。总有效率=(基本治愈+显效+有效)/总例数×100%。(2)治疗前后2组肢体运动功能、神经功能、日常生活能力分别通过Fugl-Meyer运动功能评定量表(FMA)、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)及Barthel指数进行评估，分值越高，则肢体运动功能及日常生活能力越良好，神经功能缺失越严重[11-13]。(3)治疗前后清晨抽取2组5 mL空腹静脉血，常温下予以离心处理后，留取血清，分别应用放射免疫分析法、终点透射比浊法及双抗体夹心法测定血清E2、hs-CRP、 IL-6水平。

2 结果

2．12组治疗效果比较观察组总有效率91.67%(33/36)，高于对照组的69.44%(25/36)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．22组FMA评分、NIHSS评分及Barthel指数比较2组治疗前FMA评分、Barthel指数及NIHSS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与对照组相比，治疗后观察组Barthel指数、FMA评分均较高，NIHSS评分较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2．32组血清E2、hs-CRP、IL-6水平比较2组治疗前血清E2、hs-CRP、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组相比，治疗后观察组hs-CRP、IL-6水平均较低，E2水平较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组治疗效果比较 [n(%)]

表2 2组治疗前后FMA评分、NIHSS评分及Barthel指数比较分)

表3 2组血清E2、hs-CRP、IL-6水平比较

3 讨论

缺血性脑卒中为临床常见脑血管疾病类型，据流行病学调查显示，其发病率可达到脑卒中患病人数65%左右，且致残率及病死率较高[14-18]。近年来，受人口老龄化趋势、生活水平及膳食结构改变等影响，脑卒中发病率不断攀高，缺血性脑卒中患病人数随之增长，对患者生命健康及生活质量造成极大影响。缺血性脑卒中发病后，脑组织缺氧缺血，脑循环处于炎性反应状态，脑组织水肿加剧，引发继发性神经细胞损伤与凋亡，导致患者出现认知、语言及肢体功能障碍等多种神经功能缺失症状。因此，及时采取有效措施控制、缓解神经功能缺失症状尤为关键。

康复训练为改善患者神经功能症状，提高后期生活质量重要治疗方式。本研究由专业医师针对老年患者实际情况进行康复训练，由强制性到随意性，最后到自然运动，符合机体功能恢复规律。但有研究指出，康复训练虽可一定程度改善患者肢体运动功能，但对于神经功能缺失程度效果不佳[19-27]。

脑卒中发病后，大脑半球的皮质兴奋性将会发生变化，患侧兴奋性将会降低，而对侧兴奋性将会升高[28-33]。大脑半球间相互竞争抑制学说认为[34]，这种皮质兴奋性的变化将会导致健侧大脑半球抑制患侧大脑半球的活动，从而不利于患侧运动功能障碍的恢复[35-38]。有研究发现[39-45]，这种双侧半球的抑制性关系可能是通过胼胝体实现的。所以脑卒中患者预后康复的关键是恢复大脑半球间皮质兴奋性的再平衡。

重复经颅磁刺激(rTMS)是一种神经电生理刺激技术，无需侵入操作，具有无创、无痛、局部作用、不衰减、操作方便及安全有效等优势，目前已作为一种成熟治疗手段应用于临床神经疾病、精神病及脑血管疾病康复研究中。rTMS线圈产生的磁场可聚焦在约4 cm2范围内的脑组织中，深度可达4～6 cm[46-53]，不仅可无创地穿透颅骨刺激大脑局部深处神经元及相关的远隔皮质，还能诱发时变磁场发射连续的脉冲磁刺激，可以在大脑皮质产生感应电流，产生的感应电流可以激发神经突起损伤后的再生并建立神经可塑性机制，即急性的创伤愈合过程和轴突生长并寻找靶组织的过程，最终形成突触连接，对大脑局部及相关的远隔皮质功能区产生兴奋或抑制作用，从而调控脑神经功能[54-60]，达到脑功能重塑的目的。目前关于rTMS对于脑卒中治疗作用机制的研究较多，其中最为大众所接受的是交互性半球间抑制学说，即两侧大脑半球间彼此配合又相互制约，使双侧肢体运动功能呈现出一种平稳有序的状态，单侧半球受损后，这种制约协调关系改变，卒中患者运动功能障碍的形成可能与此有关[61-66]。通常情况下，按照刺激参数，rTMS可分成低频 (<5 Hz) 和高频 (≥5 Hz) 两类，低频刺激作用在非受累脑区可以引出长时程抑制 (long-term depression，LTD) 样改变，制约亢进的运动神经元，降低健侧大脑的兴奋性，减少对患侧大脑的抑制[67]。高频刺激作用在受累脑区可以引出长时程增强 (long-term potentiation，LTP) 样改变，使得GABA-A受体介导的γ-氨基丁酸 (GABA) 能力效应得到加强[68]，患侧半球兴奋性增高，使来自未受损半球经胼胝体通路的过度抑制得到平衡[69]，从而使受该半球支配的功能得到增强[70]。目前国内外研究表明对健侧半球进行低频rTMS[71]和 (或) 对患侧半球进行高频rTMS治疗[72]2组密切配合，可逐步疏通闭塞的运动传导环路，促进突触小节的重建，进而对受损的运动功能进行重新整合与管理[73]，从而能够得到比较满意的疗效[74-75]。有研究表明高频rTMS通过调节双侧大脑皮层之间的兴奋性，可促进脑卒中患者运动功能的提高，增强患侧手的运动活动，促进手功能的恢复，从而可以改善卒中后患者手的痉挛[76-78]。本研究通过观察重复经颅磁刺激联合康复训练与单独康复训练进行对照，结果显示，2组治疗总有效率对比，观察组91.67%(33/36)高于对照组69.44%(25/36)(P<0.05)。有力佐证重复经颅磁刺激联合康复训练治疗缺血性脑卒中老年患者，效果更为显著。治疗后观察组Barthel指数、FMA评分均高于对照组，NIHSS评分低于对照组(P<0.05)。提示对缺血性脑卒中患者予以重复经颅磁刺激联合康复训练，可提高患者肢体功能及日常生活能力，促进神经功能恢复。

缺血性脑卒中患者发病后脑内神经递质将会发生明显的紊乱，反过来发生紊乱变化的神经递质可以引起氧自由基过度释放、炎性指标异常表达、线粒体功能障碍及神经细胞的凋亡等[79]，进一步加重功能障碍临床症状。血清hs-CRP及IL-6是两种敏感度较高的机体炎症反应指标，可造成血管内皮细胞损伤，加重脑组织细胞缺氧，均可作为脑卒中危险因素的独立预测因子[80-81]。任北大等[82]总结了血清E2通过抑制炎性因子表达、拮抗EAA毒性、抗氧化应激、抗自由基损伤、抗凋亡等对缺血性脑卒中患者具有明显的神经保护作用。刘超猛等[83]研究证实，经重复经颅磁刺激治疗后与假刺激组相比，患者血清中升高的hs-CRP较前明显降低，而与相对应的上下肢FMA评分则明显提高，肯定了重复经颅磁刺激可以明细改善缺血性脑卒中患者的运动功能。陈亮等[84]证实，血清hs-CRP在急性脑血管疾病中水平明显升高，IL-6与脑损伤严重程度密切相关，而E2则对缺血性脑卒中的动物模型具有明显保护作用。本研究结果显示治疗后观察组血清hs-CRP、IL-6水平低于对照组，E2水平高于对照组(P<0.05)。结果充分说明重复经颅磁刺激联合康复训练治疗缺血性脑卒中老年患者，可降低血清hs-CRP、IL-6水平，升高E2水平，提示该治疗方法可有效缓解脑损伤严重程度，修复受损脑组织。

对缺血性脑卒中患者予以重复经颅磁刺激联合康复训练，可提高患者肢体功能及日常生活能力，促进神经功能恢复，降低血清hs-CRP、IL-6水平，升高E2水平，效果较为显著。