后路经皮内固定术与经多裂肌和最长肌间隙入路内固定术治疗无神经症状胸腰椎骨折

罗学勤，陆 青

1.北大医疗鲁中医院骨科，淄博 255400

2.北大医疗鲁中医院神经内科，淄博 255400

椎弓根螺钉系统内固定术是治疗胸腰椎骨折的“金标准”，传统后路胸腰椎手术中需剥离椎旁肌，易导致椎旁肌损伤及术后腰背部长期疼痛等症状，是术后腰椎手术失败综合征（FBSS）的主要原因［1-3］。近年来，有学者借鉴Wiltse等［4］提出的经多裂肌和最长肌间隙入路行内固定术治疗胸腰椎骨折，减少了椎旁肌的损伤，与传统腰椎后正中入路比较，术中出血量少，手术时间短，并取得良好的临床疗效［5-6］。随着微创技术的广泛应用，经皮内固定术治疗胸腰椎骨折也在临床广泛开展，且疗效满意［7-10］。本研究回顾性分析2014年2月—2016年10月采用经皮内固定术、经多裂肌和最长肌间隙入路内固定术治疗的无神经症状的胸腰椎骨折患者的临床资料，并进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①术前经常规检查及腰椎正侧位X线、CT、MRI等影像学检查确诊为单节段新鲜椎体骨折；②骨折节段为T11～ L3；③美国脊髓损伤协会（ASIA）分级［11］为E级；④胸腰椎损伤分类及严重程度评分（TLICS）［12］＜ 4分 ；⑤后纵韧带复合体完整，椎管内无翻转骨块，椎管内占位＜ 1/3，临床表现与影像学结果相符；⑥手术均由同一治疗组医师完成。排除标准：①由脊柱肿瘤、椎间隙感染、结核等导致的病理骨折；②年龄＞ 75岁的骨质疏松性椎体压缩骨折患者。按照上述标准，共纳入患者62例，其中30例采用后路经皮内固定术治疗（A组），32例采用经多裂肌和最长肌间隙入路内固定术治疗（B组）。2组患者一般资料见表1。

表1 一般资料Tab. 1 General information

1.2 手术方法

所有患者根据伤椎椎弓根情况行3椎5钉或6钉固定，均未行后外侧及椎体内植骨。

A组患者全身麻醉后取俯卧位，先对骨折行手法复位。采用C形臂X线机透视定位伤椎及上下相邻椎体的椎弓根。分别做1.5 ～ 2.0 cm的切口，穿刺针分别穿刺双侧椎弓根钉道，侧位透视确认钉道位置良好，分别经椎弓根置入导丝，依次攻丝。选取合适中空椎弓根螺钉，分别置入伤椎一侧椎弓根及上下相邻椎体双侧椎弓根，透视确认螺钉位置良好后安装同侧固定棒，拧紧螺帽固定。再次透视确认椎弓根钉棒固定位置良好、伤椎复位满意后闭合切口。

B组患者全身麻醉后取俯卧位，采用C形臂X线机透视定位骨折节段，做腰椎后正中切口，逐层切开至腰背肌筋膜后，由后正中向两侧2 ～ 3 cm纵行切开，显露椎旁肌群，沿多裂肌与最长肌间隙钝性分离进入，显露关节突及剥离部分椎板，取上关节突外侧与横突中点交点为椎弓根进针点，置入6枚椎弓根钉，术中采用C形臂X线机透视确定螺钉位置，安放连接棒，撑开、复位椎体，固定螺钉。再次透视确定复位满意，放置引流管2根，冲洗后逐层缝合切口。

1.3 术后处理

术后常规预防性应用抗生素48 ～ 72 h，术后第1天患者在指导下进行双下肢肌肉、关节功能锻炼。术后2周佩戴腰围下床活动，3个月内佩戴胸腰支具，避免弯腰负重，6个月内避免重体力劳动。术后定期复查X线片。

1.4 观察指标

记录2组患者手术时间、术中出血量、术中透视次数，以及术后1 d、1周、3个月、12个月疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［13］，术后3个月、6个月、12个月Oswestry功能障碍指数（ODI）［14］，测量2组患者术后3 d、1个月、6个月、12个月伤椎前缘高度及Cobb角。椎体前缘相对高度（%）=伤椎前缘高度×2/（伤椎上位椎体前缘高度+伤椎下位椎体前缘高度）×100%；Cobb角为伤椎上位椎体上终板线垂直线和伤椎下位椎体下终板线垂直线的夹角。

1.5 统计学处理

所有数据采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布，以±s表示，2组方差齐时采用t检验，方差不齐时采用秩和检验；计数资料采用χ2检验；以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者随访12 ～ 24个月，平均16个月。所有患者术中均无重要血管、神经及脊髓损伤，术后X线片及CT示螺钉位置良好，椎体复位满意。B组术后出现2例刀口脂肪液化，换药处理后愈合。随访期间所有患者均未出现椎弓根螺钉松动、断裂现象。

2组术后各时间点VAS评分、ODI、伤椎前缘相对高度及Cobb角均较术前明显改善，差异有统计学意义（P ＜ 0.05，表2）。与A组相比，B组手术时间短，术中出血量大，术中透视次数少，术后1 d、1周的VAS评分低，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05，表2 ）。2组患者典型病例影像学资料见图1、2。

表2 统计数据Tab. 2 Statistical data

图1 A组典型病例影像学资料Fig. 1 Radiologic data of a typical case in group A

图2 B组典型病例影像学资料Fig. 2 Radiologic data of a typical case in group B

3 讨 论

胸腰椎骨折的治疗目的在于恢复脊柱解剖结构的完整性和稳定性，并为神经功能的恢复提供有利条件。相对于传统开放手术，微创手术治疗无神经症状的胸腰椎骨折可取得同样的疗效［15］。Mosoley等［16］研究发现，椎旁肌群在维持脊柱的稳定性及活动方面发挥重要作用，传统开放手术中对椎旁肌群的广泛剥离、持续牵拉造成支配椎旁肌的腰神经后支损伤，引起术后椎旁肌失神经改变，是导致FBSS发生率高的原因之一［17］。而经多裂肌和最长肌间隙入路对椎旁肌的损伤少，在术后腰背部疼痛缓解等方面具有优势［18］。

Wiltse等［4］提出的多裂肌和最长肌间隙入路为人体自然间隙，无重要血管、神经穿行，术中沿棘突旁2 ～ 3 cm平行正中切口切开腰背筋膜，手指钝性分离即可到达椎弓根螺钉置入的解剖位置，可在直视下置钉，减少术中透视次数及手术时间。术中需认清肌肉间隙位置，不可盲目分离，如钝性分离困难时需重新定位，否则会增加术中出血量及因置钉困难而增加手术时间。而对于经皮内固定术，术中需在C形臂X线机透视下定位及调整，增加手术时间及术中透视次数，本研究结果显示，经皮内固定术组的手术时间及术中透视次数均明显多于经多裂肌与最长肌间隙入路组。

经皮内固定术于2004年被报道应用于胸腰椎骨折的治疗中［19］，虽然此项技术因“微创和精准置钉”很快在临床中推广，但其应用过程中的局限性也比较明显。经皮内固定术中过度依赖C形臂X线机透视，而患者过度肥胖，椎体增生、旋转或椎弓根透视不清等易导致置钉不准确，引起神经损伤；对于多节段骨折，也存在置入连接棒困难、骨折复位不满意等［20-21］。因此，有研究者建议经皮内固定术仅适用于AO-Magerl A型及TLICS评分＜ 5分的患者［22］。

经皮内固定术每个螺钉的皮肤切口约为2.0 cm，通过切口置入肌肉扩张器虽然避免了椎旁肌的直接切开及剥离，但在建立工作通道的过程中及置入钉棒时需在椎旁肌中进行操作，可能会引起术后椎旁肌缺血坏死、瘢痕挛缩，而经多裂肌和最长肌间隙入路内固定术中在肌间隙内安装连接棒，不会形成瘢痕，有利于腰背部的功能恢复及维持脊柱的稳定性。本研究中，经多裂肌和最长肌间隙入路术后1 d、1周的VAS评分明显优于经皮内固定术组，证明在术后早期腰背肌疼痛缓解方面，经多裂肌和最长肌间隙入路内固定术具有优势。

综上所述，2种内固定术治疗无神经症状的胸腰椎骨折均可获得较好的临床效果，但在手术时间、术中射线暴露、术后早期缓解疼痛、预防FBSS等方面，经多裂肌和最长肌间隙入路内固定术更具优势；且相较于经皮内固定术，经多裂肌和最长肌间隙入路内固定术学习曲线平缓，能够进行多节段胸腰椎骨折手术的暴露以及椎板的减压、植骨等操作，适应证更为广泛。