右美托咪定复合芬太尼静脉自控镇痛对老年患者术后睡眠及认知功能的影响

吴晓丽,李向南,盛如意,钱 静,袁从虎

(江苏省盐城市第三人民医院 麻醉科,江苏 盐城,224001)

由于手术创伤和应激反应，多数老年患者术后会出现睡眠剥夺和认知功能损害[1-2]。阿片类药物是临床最常用的术后镇痛药物，但有研究[3]认为术后使用阿片类药物会加重睡眠剥夺和认知功能损害的程度，从而加重术后应激反应，增加术后并发症，延缓术后康复过程。右美托咪定因具有镇痛、镇静、催眠和抗焦虑的效应而被广泛应用于临床，可模拟自然睡眠，是目前唯一可以唤醒的镇静药[4]。本研究对老年患者给予右美托咪定1.0 μg/kg复合芬太尼术后静脉自控镇痛(PCIA),旨在探讨右美托咪定对老年择期手术患者术后睡眠质量和认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择ASA I～Ⅱ级行胸科手术需要使用PCIA的老年患者40例，年龄65～80岁，体质量50～75 kg,术前简易精神状态量表(MMSE)评分>24分。排除标准:有睡眠呼吸暂停;有窦性心动过缓或Ⅱ度以上房室传导阻滞;有严重肝功能异常;有严重神经或精神系统疾病。将入选患者随机分为对照组和实验组，每组20例。

1.2 方法

所有患者无术前用药，入室后监测心电图、血压、血氧饱和度和脑电双频指数(BIS)。麻醉诱导:依次静脉注射芬太尼3 μg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg,顺阿曲库胺0.15 mg/kg,支气管插管后使用纤维支气管镜进行双腔管定位，机控呼吸，调节通气参数，呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg。麻醉维持:持续泵注丙泊酚4～8 μg/(kg·h),顺阿曲库胺0.2～0.3 mg/(kg·h),术中适当间断追加芬太尼，将BIS值维持在40～60,保持血压和心率稳定。术毕开始启动静脉镇痛泵，镇痛泵配方:对照组为芬太尼15 μg/kg+托烷司琼5 mg混合生理盐水到100 mL。实验组为芬太尼15 μg/kg+右美托咪定1.0 μg/kg+托烷司琼5 mg混合生理盐水到100 mL。参数设置:首次负荷量2 mL,背景输注剂量2 mL/h,患者自控镇痛剂量0.5 mL,锁定时间15 min。术后采用患者自控镇痛或双氯芬酸钠栓进行补救镇痛，维持术后疼痛模拟评分(VAS评分)<3分。

1.3 观察指标

① 记录2组患者术前1 d、手术当天以及术后1、2、3 d的睡眠时间，并评估2组患者的睡眠质量(采用100 mm睡眠视觉评分法)。② 记录术前1 d及术后1、3、7 d时2组患者的MMSE评分(总分为30分)，术后MMSE评分低于术前1分即为术后认知功能障碍(POCD)[5]。

1.4 统计学分析

2 结 果

① 2组患者一般情况、麻醉时间、手术时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。② 与术前比较,2组患者手术当天及术后3 d的睡眠时间均有不同程度减少，以手术当天减少最为明显;与对照组比较，实验组患者手术当天及术后1、2 d的睡眠时间显著更长(P<0.05);术后3 d,2组患者的睡眠时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。③与术前比较,2组患者手术当天及术后3 d的睡眠质量评分均有不同程度下降;与对照组比较，实验组患者手术当天及术后1、2 d的睡眠质量评分均显著更高(P<0.05);术后3 d,2组患者的睡眠质量评分无显著差异(P>0.05)。见表3。④ 与对照组相比，实验组患者术后1、3 d 的MMSE评分显著更高(P<0.05),术后7 d,2组患者MMSE评分无显著差异(P>0.05),见表4。⑤ 与对照组相比，实验组患者术后1、3 d的POCD发生率显著更低(P<0.05),2组患者术后7 d的POCD发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

3 讨 论

睡眠是机体消除疲劳的一种神经调节过程，对大脑有保护作用。由于开胸手术创伤大，术后疼痛剧烈，多数患者尤其是老年患者术后会出现睡眠障碍，表现为睡眠时间减少和睡眠质量降低。阿片类药物是临床上用于术后镇痛的基本药物，但有研究认为阿片类药物本身可抑制深睡眠和快速眼动，从而对睡眠产生负面影响。有研究[6]显示，低剂量右美托咪定可有效改善ICU内非心脏手术后老年患者的睡眠模式，对提高患者睡眠质量与舒适度有积极影响。

本研究在芬太尼术后静脉镇痛泵中复合使用1.0 μg/kg右美托咪定，观察患者围术期睡眠时间，并用100 mm睡眠视觉评分来评估患者的整体睡眠质量。结果显示，虽然有一定的镇痛措施，患者术后尤其是手术当晚仍处于一定程度的睡眠剥夺状态，睡眠时间明显减少，睡眠质量严重降低;与单纯芬太尼静脉镇痛组相比，复合右美托咪定组可显著延长患者术后睡眠时间，并显著提高睡眠质量(P<0.05),差异最显著的是手术当天夜晚。

表1 2组患者一般情况、麻醉时间、手术时间比较

表2 2组患者患者不同时点睡眠时间比较 h

与对照组比较,*P<0.05。

表3 2组患者不同时点睡眠质量比较 cm

与对照组比较,*P<0.05。

表4 2组患者不同时点MMSE评分比较 分

与对照组比较,*P<0.05。

表5 2组患者术后POCD发生情况比较[n(%)]

与对照组比较,*P<0.05。

有研究[7]表明，睡眠剥夺可加重异丙酚麻醉大鼠一过性认知功能障碍，说明睡眠和认知功能密切相关。认知功能受损是老年患者术后常见的一种并发症，主要表现为记忆受损、焦虑、恐惧、逻辑中断及人格改变，与高龄、基础疾病、手术创伤和应激等有关。一项多中心调查研究[8]发现，老年患者行非心脏手术后7 d的POCD发生率高达25.6%,对患者的术后恢复非常不利。而胸科手术创伤大，术中常需要单肺通气，可能会导致低氧血症，这些都是术后认知功能障碍的危险因素。

本研究应用MMSE评分来评价2组患者术后认知功能，结果显示，与单纯芬太尼静脉镇痛组患者相比，复合右美托咪定组患者术后1、3 d的MMSE评分均不同程度升高,POCD发生率也显著较低，表明术后辅助应用右美托咪定静脉自控镇痛有助于老年患者认知功能的恢复。

右美托咪定改善患者术后睡眠和认知功能的机制可能有:① 右美托咪定具有镇痛作用，复合芬太尼可增强术后镇痛泵的效果，减少患者自控按压的次数，减少芬太尼用量，从而减少芬太尼对术后睡眠和认知功能的影响。② 右美托咪定具有镇静作用，且其是通过内源性促睡眠神经通路而发挥镇静作用，在作用机制和作用部位上与自然睡眠有一定相关性[9]，睡眠质量的改善一定程度上会减轻应激反应，从而改善患者的认知功能。③ 手术所导致的炎症反应是导致术后睡眠剥夺和认知功能障碍的重要原因，而右美托咪定在一定程度上可减轻术后炎症反应，从而发挥神经保护作用[10]。

综上所述，老年手术患者术后应用右美托咪定1.0 μg/kg复合芬太尼静脉自控镇痛，有助于改善患者术后睡眠剥夺状态，且认知功能降低少，是老年患者术后镇痛较理想的选择。