加速康复外科在人工髋关节置换应用中的护理

张航 孙敏珠

【摘要】 目的： 探讨加速康复外科在人工髋关节置换术中的应用。 方法： 回顾性总结2017年8月到2018年6月收治的50例初次行人工髋关节置换患者的临床资料。 结果： 50例初次行人工髋关节置换的患者均康复出院，无手术并发症的发生，术后首次下床活动的平均时间17.55±0.45h，平均住院时间6.70±1.77d；髋关节功能（Harris）术前评分42.61±5.13，术后2周、1个月、3个月、6个月随访，关节功能评分分别为80.46±0.55、84.34±0.85、88.04±1.82、90.06±1.91。 结论： 快速康复外科理念应用于人工髋关节置换术，减少术后的应激和创伤，缩短住院时间，促进患者术后肢体关节功能的恢复。

【关键词】 加速康复外科；髋关节置换； 临床路径；护理

[Key words] Enhanced Recovery after Surgery； Total hip replacement； Clinical pathway； Nursing

【中图分类号】R821.1+3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2019）05-207-01

人工髋关节置换是目前成熟的关节置换术，是治疗股骨颈骨折、股骨头坏死、退行性髋关节炎、髋关节发育不良等髋部疾病最有效的治疗方法之一，通过关节置换，缓解痛苦，改善关节活动度，恢复关节功能，对提高生活质量具有深远意义。快速康复理念是采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施，减少患者生理和心理上的创伤应激，降低疼痛与并发症的发生率，达到快速康复的目的[1]。快速康复理念是由丹麦外科医生Kehlet在2001年最早提出[2-3]，在骨科关节置换中最早的实施者是Husted[4]。复旦大学附属中山医院厦门医院骨科病房对髋关节置换的患者实施快速康复临床护理路径，取得满意的效果。现做如下汇报。

1 资料

选取2017年8月-2018年6月年入住复旦大学附属中山医院厦门医院骨科病房实施髋关节置换的患者共50例，男26例，女24例；最大年龄85岁，最小年龄36岁，平均年龄（62.34±15.14）岁；50例初次行人工髋关节置患的患者，右髋关节置换28例，左髋关节置换22例；合并慢性基础疾病：高血压患者10例，有规则用药的9例，不规则用药1例；糖尿病患者10例，口服降血糖药物的患者6例，皮下注射胰岛素患者4例，在术前常规检查发现血糖临界高值患者2例；慢性呼吸系统疾患患者4例；心功能不全患者1例，心功能2级；类风湿性关节炎患者1例。纳入标准：①初次行髋关节置换；②神志清楚；③对治疗实施方案知情并同意。排除标准：①意识不清或肢体残缺，日常生活不能自理；②合并有心、肝、肾等重要器官病变；③凝血功能异常；④既往有髋关节手术史；⑤精神疾病者。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 病史的采集 责任护士协同医生一起对患者进行入院的体格检查及对既往史的了解。了解患者的饮食、睡眠、营养状况、生活习性、食物、药物的过敏史、手术史、心脑血管、呼吸、泌尿、消化等各系统疾病史，及皮肤疾病的情况、如体廯、股廯，并了解有无深静脉血栓、晕车等情况。

2.1.2 落实术前准备

（1）协助患者完成各项检查，了解各檢查及化验的结果，排除不良隐患及手术禁忌症。（2）入院之日5会指导。会吃饭：指导患者增加优质蛋白质的摄入，如瘦肉、鱼、虾等蛋白质含量高的食物，做到餐餐有鱼有肉，每日2至4个白煮蛋，增加肌力和体力，促进手术切口愈合，降低切口感染的风险[5-6]。会咳嗽：指导患者有效的咳嗽排痰，深呼吸运动，有慢性呼吸道疾患者术前数日给予超声雾化吸入，增进排痰。注意保暖，房间内空气的流通，防止上呼吸道感染，吸烟者嘱戒烟。会洗澡：指导患者皮肤的清洁，每日沐浴，更换清洁的衣裤，保持皮肤的完整性，防止皮肤的擦伤，修剪指甲。会睡觉：术前要保证充足的睡眠，入睡困难、睡眠不深或睡眠质量较差的患者可口服催眠药，失眠症状的改善增进身心健康，缓解患者不安和焦虑的情绪[7]。会锻炼：正确规范的功能锻炼能增进关节周围肌肉的力量、促进关节置换术后锻炼水平的适应。术前的功能锻炼主要包括足踝关节、直腿抬高、屈膝屈髋、单腿站立。观看功能锻炼视频，发放功能锻炼图解表，并每日的指导与督促。（3）用药指导 合并有慢性疾病的患者如高血压、糖尿病等，嘱患者有规律的用药，每日定时监测血压、血糖的变化，术前空腹血糖控制在11.1mmol/l、血压控制在160/90mmHg以下。入院之日开始口服止痛药，西乐葆（塞来昔布），早晚各1粒，提高痛域，缓解髋部不适，增进睡眠[8]，磺胺类药物过敏者则禁用。口服促进胃肠蠕动的药物，增进食欲，如有腹泻者，暂停使用。贫血者，口服琥珀酸亚铁或注射用药；晕车者，指导晕车贴的购买和使用。

2.1.3 术前日及手术日 术前一日与患者进一步的沟通，告知手术的具体时间，落实好患者的心理护理，缓解焦虑和紧张。高危患者协助医生完成术前的公正。落实好术中用药的准备，手术部位标记的确认，备好术前测量放大片。无胃肠道动力障碍者患者术前6h禁食固体食物。指导高血压患者在手术当天早晨仍继续口服降压药，糖尿病患者上午手术者早晨停药，下午手术者中午停药（即进餐吃药，不进餐不吃药）。手术之日，生命体征的测量，协助患者更换手术衣裤，麻醉诱导前2小时完成清饮[9]，入手术室之前再上厕所，接台手术以手术室电话通知为准。

2.2 术后护理

2.2.1 体位管理 患者术后回病房即可以睡枕头，不需要去枕平卧。适当抬高至床头20～50度，增加病人体位上的舒适感。双下肢之间放置T型枕或软枕，保持患肢的外展中立位，指导患者健侧翻身，也可以翻身睡觉，但双下肢之间必须夹一软枕，防止患肢跨越健肢，引起关节脱位。

2.2.2 饮食护理 患者回病房休息片刻后，即可开始饮用清水20～30ml，5秒钟内一次喝完。清水实验，是测试患者是否能进食的重要步骤。清水实验后患者无任何不适，接着依次过渡到清饮、米汤、半固态食物，每次均间隔20～30分钟，每一阶段都必须注意观察有无胃肠道等不适反应，不勉强患者，以免增加不适。患者经过上述饮食步骤后，无异常情况，即可以恢复到术前的正常饮食。

2.2.3 功能锻炼 （1）指导站立：从平卧到站立分4步进行，先床上坐起、其次横坐在床边，接着陪护者背靠背坐在床的另一边帮助患者坐稳，至患者独立坐稳在床边、接着双足着地站立在床边，（2）借助助步器锻炼：重心的侧移、原地高抬腿、单腿站立及最后的跨步向前行走。每个阶段持续10分钟左右，以不出现头晕眼花、出冷汗、自我感觉良好为宜，在下床锻炼后嘱患者卧床休息抬高患肢，加强踝关节背伸锻炼和直腿抬高运动，促进血液回流，减少小腿肿胀，防止静脉血栓[10]。

2.2.4 其它护理

（1）疼痛管理 疼痛引起患者的焦虑，并影响到术后功能的锻炼。术后采用多模式镇痛，主要包括口服止痛、自控式镇痛、静脉用药、切口冷敷、患肢抬高等措施。在有效镇痛的防护措施下，促进患者肢体的康复锻炼，有利于关节功能的改善和降低下肢静脉血栓的发生。（2）加强术后生命体征的监测，观察患肢末梢血运、感觉、运动、皮温、皮色；监测伤口敷料渗血渗液，保持切口敷料的清洁干燥。（3）正确积极落实好术后的消炎、止血、抗凝等药物医嘱，严格控制补液量和补液速度，密切观察药物不良反应。（4）协助患者落实好生活护理，加强安全教育，下地行走及功能锻炼时，鞋子的大小适宜，不穿拖鞋、无后跟的鞋子，防止跌倒摔伤。

2.3 出院指导 嘱患者保持伤口清洁干燥，术后一周去除伤口敷料。可以洗澡，美容缝合，无需拆线。按医嘱规律的口服止痛药、抗凝药。在助行器的保护下坚持肢体功能锻炼。指导患者不盘腿，不坐矮凳（低于60厘米），不弯腰捡物，不坐软沙发，不跷二郎腿，使用坐便器时要加高。高龄患者出院后3个月建议查骨密度，防止骨质疏松。术后2周复查，术后1个月、3个月、6个月至1年，以后每年1次门诊拍片随访。

3 结论

以快速康复为目的的人工髋关节置换术相关的经验还在不断的摸索和改进中，运用循证医学思维优化围术期的管理，促使围术期相关的护理不断地完善，注重患者个体化的差异，真正达到快速康复的目的。

参考文献：

[1] 吴志明，刘江涛，徐俊昌，等.快速康复外科理念在髋膝关节置换术中的应用效果观察[J].现代诊断与治疗，2018，29（3）：477-479.

[2] 孟钰童，高远，张里程等.快速康复外科理念下骨折患者营养管理的研究进展[J].解放军医学院学报，2018，39（1）：78-81.

[3] Slim K.Fast-track surgery：the next revolution in surgical care following laparoscopy[J].Colorect Dis，2011，13（5）：478-480.

[4] 丁娓.快速康復理念在髋关节置换围手术期护理中的运用效果[J].护理实践与研究，2017，14（24）：56-58.

[5] Ibrahim MS，Khan MA，Nizam I，et al.Peri-operative interventions producing better functional outcomes and enhanced recovery following total hip and knee arthroplasty： an evidence-based review.BMC Med，2013，11： 37.

[6] Inacio MC， Kritz-Silverstein D， Raman R， et al. The impact of pre-operative weight loss on incidence of surgical site infection and readmission rates after total joint arthroplasty.J Arthroplasty，2014，29（3）；458-464

[7] 中国加速康复外科专家组.中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识[J].中华骨与关节外科杂志，2016，9（2）：91-97.

[8] 陈文韬，白晓冬，王宝军，等.多模式镇痛在膝关节骨折围术期的临床疗效分析[J].临床和实验医学杂志，2018，17（18）：1980-1983.

[9] 陈善玉，尤倩，李伶俐，等.快速康复理念在膝关节置换术病人中的应用效果[J].护理研究，2017，31（21）：2644-2646.

[10] 刘沛珍，张瑞英，郑新意.快速康复外科在全膝关节置换围术期应用的效果评价[J].实用骨科杂志，2016，22（3）：287-288.