术前新辅助化疗对低位直肠癌患者的临床疗效分析

周 明 王正兵 马建明 梁海亮

研究表明，对低位直肠癌患者术前行新辅助化疗能够缩小瘤体使肿瘤降期、提高保肛率、减少术后并发症、改善患者的生存率[1]。基此，本研究对新辅助化疗在局部进展期低位直肠癌患者中的临床应用进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年3月至2013年6月我院普外科收治的低位直肠癌患者80例。纳入标准：①病理诊断为直肠腺癌，未行其它治疗；②肿瘤的下边缘距离肛门<10 cm；③按照美国癌症联合委员会(AJCC)第七版TNM 分期为Ⅱ期或Ⅲ期；④卡氏评分≥70分；⑤年龄18～70岁；⑥签署知情同意书。排除标准：①不符合上述纳入标准；②合并严重心、肾、造血系统等疾病。采用随机数字表法将所有患者分为试验组和对照组各40例。试验组患者男性26例，女性14例；年龄41～68岁，平均(57.23±6.46)岁；临床分期：Ⅱ期24例，Ⅲ期16例；均为腺癌，其中低分化11例，中分化15例，高分化14例；肿瘤下缘距肛门距离：5 cm内25例，5～10 cm者15例，平均(4.38±1.63)cm。对照组患者男性29例，女性11例；年龄35～69岁，平均(55.20±6.87)岁；临床分期：Ⅱ期22例，Ⅲ期18例；均为腺癌，其中低分化9例，中分化14例，高分化17例；肿瘤下缘距肛门距离：5 cm内23例，5～10 cm者17例，平均(4.40±1.61)cm。经统计学分析，两组病例一般资料的比较无差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

试验组术前予新辅助化疗，包括XELOX方案、FOLFOX6方案，化疗周期为2～6 次，具体周期数视化疗后疗效评估及患者耐受情况而定。XELOX方案：注射用奥沙利铂(杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司生产，规格50 mg/瓶，商品名：乐沙定)130 mg/m2，静滴d1；卡培他滨(上海罗氏制药有限公司生产，规格0.5 g/片，商品名：希罗达)1 000 mg/m2，口服，2次/天，d1～14，21 d为1个化疗周期。FOLFOX6方案：注射用奥沙利铂85 mg/m2，静滴d1；亚叶酸钙注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，规格0.1 g/瓶)400 mg/m2，静滴d1；氟尿嘧啶注射液(上海旭东海普药业有限公司生产，规格0.25 g/10 ml/瓶)400 mg/m2静脉推注后采取1 200 mg/m2持续微量泵泵入共2 d，14 d为1个化疗周期。XELOX方案每2个化疗周期、FOLFOX6方案每4个化疗周期后复查肿瘤标志物、影像学检查等以评估疗效。辅助化疗结束后视患者情况休息2～6周，做术前评估后行手术治疗。

对照组直接行手术治疗。两组患者手术方法一样，均在腹腔镜下遵循直肠癌全系膜切除(TME)原则实施根治术，区域淋巴结要求清扫至第3站。

1.3 观察指标

新辅助化疗的疗效。采用改良后的实体瘤疗效评价标准 (mRECIST)[2]进行疗效评估，分为完全缓解(CR)：所有目标病灶消失，维持至少4周；部分缓解(PR)：基线病灶长径总和缩小30%以上，维持至少4周；疾病进展(PD)：基线病灶长径总和增加20%以上或出现新病灶；病情稳定(SD)：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。有效率=(CR+PR)例数/总例数×100%。

比较两组的R0切除率、保肛率、术后1年及2年的复发率、术后3年及5年的生存率：R0切除为病理检查示所有切缘阴性，R1切除为显微镜下切缘阳性，R2切除为肉眼可见肿瘤残留的不完整切除[3]。

术后并发症的比较：术后并发症主要包括吻合口出血、吻合口瘘、肠梗阻、尿路感染。

1.4 随访

患者手术出院后开始通过来院复查及电话询问进行随访，随访时间为5年或至患者死亡为止的时间。

1.5 统计学处理

应用SPSS 19.0软件建立数据库并进行统计分析。计数资料间比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 试验组新辅助化疗的疗效

试验组40例患者均完成新辅助化疗，未出现严重的不良反应导致化疗间期延长或改变治疗方案的情况。肿瘤通过新辅助化疗的总有效率为52.5%，CR 2例，PR 19例，SD 13例，PD 6例。主要表现为肿瘤变软、缩小。且化疗有效患者粘液血便、肛门坠胀、里急后重感等临床症状缓解。化疗期间，部分患者出现骨髓抑制、恶心呕吐等消化道反应，予对症处理后均可恢复。

2.2 手术情况

两组患者均全部顺利完成手术，无围手术期死亡。试验组的R0切除率、保肛率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术情况比较(例，%)

注：*为与对照组比较，P<0.05。

2.3 复发率及生存率比较

两组术后1年复发率、术后2年复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。试验组患者术后3年的生存率高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。试验组患者术后5年的生存率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组复发率、生存率比较(例，%)

注：*表示与对照组比较，P<0.05。

2.4 术后并发症比较

试验组术后并发症发生率为10.0%，对照组为17.5%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症比较(例，%)

3 讨论

中低位直肠癌是我国最常见的直肠癌临床类型，约占70%～75%[4]，外科手术仍是低位直肠癌的主要治疗手段，但因肿瘤距肛缘较近、部分肿瘤侵袭和粘连范围大，同时受骨盆解剖结构的限制，相当部分患者在术后不能保留排便功能，需永久携带人工肛门，对患者的生活质量和心理健康造成了极大的影响[5]。因此，尽可能保留肛门已成为低位直肠癌外科治疗的研究趋势。目前认为肿瘤下缘距离肛门至少5 cm是保肛手术的必备条件[6]。为提高低位直肠癌的保肛率及降低局部复发率，越来越多的研究支持多学科协助治疗、生物个体化治疗及术前的新辅助治疗等。我国2017版的结直肠癌治疗规范就推荐T3、T4或淋巴结转移的距肛缘12 cm以内的直肠癌患者进行术前新辅助治疗。

术前新辅助化疗是在手术前给予的全身化疗，最初用于中晚期乳腺癌的治疗，以期提高其手术切除率，目前已广泛应用于多种癌种的术前治疗。新辅助化疗的优势主要有：①在手术损伤肿瘤各级血管和淋巴管前进行化疗，可提高局部肿瘤组织内的化疗药物浓度；②在术前患者体质比较好时给予化疗能耐受较大的药物剂量；③缩小瘤体使肿瘤降期，提高手术切除率；④尽可能的杀灭肉眼、影像难以发现的微小转移灶，降低术后的复发和转移率；⑤通过术前患者对新辅助化疗药物的疗效反应，有助于指导术后辅助化疗药物的选择；⑥降低术中肿瘤细胞的医源性扩散，提高手术效果及安全性[7]。对于低位直肠癌而言，新辅助治疗可以不同程度地使局部瘤体缩小、降低临床分期、增加肿瘤下缘至肛门的距离，从而使直肠癌的保肛率及根治率得到提高[8]。据报道，低位直肠癌患者接受新辅助治疗可提高约15%的保肛率[9]，且新辅助化疗并不增加术后的并发症的发生几率[10]。

本研究结果显示，试验组52.5%的患者经新辅助化疗后瘤体缩小、分期降低，保肛率较对照组提高，效果较为确切。且试验组在新辅助化疗后的R0切除率为87.5%，高于对照组的67.5%，R0切除意味着手术切缘没有肿瘤细胞残留，不仅是对新辅助化疗效果的评价，也能一定程度上提示患者的预后[11]。同时，两组术后并发症的发生率无显著差异，提示进行新辅助化疗并不会增加术后并发症的发生率。而复发率及生存率方面，两组1年复发率、2年复发率无显著差异，但试验组的5年生存率高于对照组，且差异有统计学意义。

综上所述，新辅助化疗治疗低位直肠癌可提高保肛率、改善患者生存率，且不会增加术后并发症的发生，值得临床推广。