胸腹腔镜联合Ivor Lewis术与McKeown术治疗胸中下段食管癌近期疗效的比较

李静孟 周 东 刘权兴 蒋 力 吴秋平 戴纪刚

胸中下段食管癌为常见恶性肿瘤，在过去30年间，食管癌的发病率迅速增长，世界上每年将近 45 万人患病，且患病率持续上升，5年生存率在 15%～25% 之间，目前针对食管癌的治疗基本策略是手术和放疗、化疗相结合的综合治疗方案，而外科手术治疗仍为最主要的治疗方案[1-3]。传统的食管癌外科治疗，主要手术方式包括左开胸食管癌根治术、右开胸联合正中开腹食管癌根治术，其手术创面大、术后并发症多，一直给食管外科医生带来很多困扰，近年来，随着微创外科技术的引进与发展，食管微创手术治疗成为了现实，微创食管癌切除术根据吻合部分的不同分为 McKeown 术和Ivor-Lewis术，Mckeown术操作难度和操作要求相对较低，为目前食管癌微创手术的主要方式，但近年来有研究显示Mckeown术具有创伤更小、术后并发症率低等优点[4-5]。本课题组对我院2017年收治的符合要求的120例胸中下段食管癌患者进行了对照研究和为期6个月的随访研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

随机抽取门诊中符合研究要求的患者120例，随机平均分为两组，Ivor Lewis、McKeown，每组60例。两组患者术前均经上消化道造影及胃镜检查确诊为食管中、下段癌，并行头、胸、上腹部增强CT和骨扫描排除肿瘤侵犯邻近重要结构致无法切除及远处转移，部分患者术前行正电子发射计算机断层显像-CT扫描；术前常规进行血常规、血型、血生物化学检查及心肺功能检查，排除重要脏器功能明显异常等手术禁忌证；所有患者术前均未接受放射治疗和化学治疗，合并糖尿病、高血压等慢性疾病者在相应病情得到满意控制后手术。

1.2 治疗方法

1.2.1 Ivor Lewis手术组 采用右胸及上腹二切口。双腔气管插管全麻后，选平卧位经上腹正中切口进入腹腔，游离胃大、小弯； 动脉起始处切断胃左动脉，清扫包括贲门周、胃大弯、胃小弯，腹腔动脉周围及其分支旁淋巴结，管状胃上提到胸腔。贲门处游离食管，同时行空肠造瘘备术(术后肠内营养支持)，关闭腹部切口。将患者体位改为左侧卧位，右后外侧切口长约20 cm处，在第5肋间或第4肋间切开进胸，游离中下段食管至奇静脉弓，根据肿瘤上缘位置(>5 cm) 至胸膜顶平。清扫上胸段食管旁、胸内气管旁、隆突下、胸中段食管旁、主支气管旁、气管旁、上纵隔、后纵隔、右锁骨下动脉旁、右喉返神经旁等各组淋巴结。将胃上提至右胸顶，行食管-胃器械吻合，圆形吻合器与食管残端行端侧吻合。将胸、胃与纵隔胸膜间断固定，第7肋腋前置入32号胸引管后依次逐层关闭胸腔[6-7]。

1.2.2 McKeown手术组 采用左颈部、右胸、腹正中三切口。双腔气管插管全麻后，采用左侧卧位，右胸后外侧切口，游离食管，清扫胸腔淋巴结同Ivor Lewis手术组。如遇肿瘤未侵入纤维膜，行纵隔胸膜切开； 如已有侵犯，则切除肿瘤周围组织及胸膜。对已切除部分纵隔胸膜的，用右后胸壁壁层胸膜形成带蒂胸膜瓣重建食管床。置胸管后关闭胸。患者体位变为平卧，上腹正中切口，游离胃大、小弯； 清扫腹部淋巴同Ivor Lewis手术组。贲门下离断，关闭，行颈段食管断端、胃底顶端吻合。胃底处缝线牵引，扩大膈肌食管裂孔达容纳4指[8]。术前颈部CT需要颈部清扫淋巴结者，弧形切口或左胸锁乳突肌前缘作颈部切口，清扫有异常则清扫颈段食管旁、颈深、锁骨上等各组淋巴结。缝线将管状胃从腹部经食管床提至颈部，完成食管胃分层吻合。

1.3 调查内容

基本情况：包括患者性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤分期、病程(月)、术前白蛋白、体质量指数、肿瘤长度(cm)。两组患者手术指标：术中出血量(ml)、插管时间(min)、术后置管时间(min)、术后引流量(ml)、住院时间(d)。两组患者淋巴结清扫及转移情况：胸腔淋巴结淋巴结清扫及转移个数、腹腔淋巴结淋巴结清扫及转移个数。两组患者术后并发症和术后6个月复发情况：并发症(吻合口瘘、肺部感染、神经损伤、延迟排空、心律失常、切口感染、食管狭窄)，术后6个月复发(复发/未复发)。两组患者治疗前后生活质量(QLQ-30评分)[9-10]：采用欧洲癌症研究与治疗组织开发的EORTC QLQ-C30 V3.0中文版以及食管癌症状专用补充模块EORTC QLQ-OES18中文版评价患者生活质量，分别于术前、术后对食管癌患者进行问卷测评，采用信函随访、门诊复查和住院治疗时填表。各领域得分进一步采用极差化方法进行线性变化，将粗分转化为在0～100内取值的标准化得分。功能性指标和总的生活质量维度得分越高说明对于功能领域和总体健康状况领域得分越高说明功能状况和生命质量越好，对于症状领域得分越高表明症状或问题越多(生命质量越差)。调查包括躯体功能(PF)、角色功能(RF)、情绪功能(EF)、社会功能(CF)、总健康状况(QL)、疲倦(FA)、恶心与呕吐(NV)、疼痛(PA)、气促(DY)、失眠(SL)、食欲丧失(AP)、便秘(CO)、腹泻(DI)、经济困难(FI)[11]。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 两组患者基本情况

两组患者性别、吸烟情况、肿瘤部位、肿瘤分期、年龄、病程、术前白蛋白、体质量指数、肿瘤长度指标的差异没有统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基本情况

2.2 两组患者手术指标的比较

两组患者术后引流量、住院时间指标的差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者淋巴结清扫及转移情况比较

两组患者胸腔淋巴结清除个数、腹腔淋巴结清除个数、胸腔淋巴结转移个数、腹腔淋巴结转移个数差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组术后并发症和术后6个月复发情况的比较

两组患者并发症发生情况、术后6个月复发情况指标的差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.5 两组患者生活质量(QLQ-30评分)的比较

两组患者治疗前后躯体功能、角色功能、情绪功能、社会功能、总健康状况、疲倦、恶性与呕吐、疼痛、气促、失眠、便秘、腹泻、腹泻、经济困难指标的差异具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

3 讨论

以往多对食管癌实施传统的开放食管癌切除术治疗，对患者创伤较大，治疗效果不佳。近几年食管癌微创治疗发展很快，被越来越多的外科医生所接受[11]。与其他肿瘤切除术不同，食管癌根治术在切除病灶的同时需行消化道重建术，手术范围涉及胸腹两大部位，手术时间一般较长，而手术时间是决定食管癌根治术临床效果及并发症发生率的重要因素之一[12-13]。

表2 两组患者手术指标的比较

表3 两组患者淋巴结清扫及转移情况的比较

表4 两组患者术后并发症和术后6个月复发情况的比较/例

表5 两组患者治疗前后生活质量(QLQ-30评分)的比较

注：*表示两组比较差异具有统计学意义；#表示治疗前后比较差异具有统计学意义。

本研究发现，两组患者手术指标均有差异，术中出血量、插管时间、术后置管时间差异不大，且无统计学意义，可能因为Mc Keown术和Ivor Lewis术虽然均为外科微创手术，但在施术部位、创口大小以及吻合程度等方面均有所不同，此外，两种手术的切口长度明显小于普通治疗食管癌的外科手术，并且，两种手术均在全腔镜下完成，在施术者熟练程度相同的情况下，施术者可通过腔镜放大倍数以便更加清楚地辨认组织，同时也可避免损伤血管，防止术中出血等情况的发生[14]。术后引流量、住院时间差异较大，具有统计学意义，Mc Keown术的术后引流量以及住院时间均明显低于Ivor Lewis术，术后并发症直接影响着患者的住院时间，食管胃吻合口的质量关系着手术的成败，吻合口瘘是食管癌术后严重的早期并发症之一，可导致切口感染、纵隔及胸腔内感染，病死率高达50%。诱发吻合口瘘的因素有很多:吻合技术不当是主要原因，吻合口张力升高是重要原因，此外吻合口血供不足、患者术后禁食时间长引起的营养不良及血清白蛋白含量低等因素也是其原因[15-17]。近年来机械吻合的推广排除了缝合中的人为因素，食管和胃黏膜可以整齐对合，减轻了组织反应，加上术后管理的重视及外科营养的改善，有效控制了吻合口瘘的发生。

本研究还发现，McKeown术胸腔和腹腔淋巴结清除个数明显多于Ivor Lewis术，而McKeown术胸腔和腹腔淋巴结转移个数明显少于Ivor Lewis。淋巴结转移作为食管癌重要的转移途径，有效抑制淋巴结的转移是抑制食管癌复发的重要因素，淋巴结的清除，也是重中之重，日本学者提倡使用"D3"方式对其清除，即尽可能完全性切除日本食管协会定义的所有区域淋巴结，他们认为这类手术方式能使患者获益[18-20]。由于McKeown术能为颈部淋巴结清扫提供入路，有利于颈部淋巴结清扫或采样，能扩大淋巴结清扫范围，为制定个体化淋巴结清扫范围提供更多可能，而由于切口位置的原因，Ivor Lewis术在这一点上相对局限[21]。

本研究还发现，肺部感染也是术后的重要并发症之一，其主要有发展速度快，病情较重等特点，易对患者造成呼吸性衰竭导致死亡，分析原因可能为：较长的手术时间及淋巴结清扫彻底引起的肺组织淋巴系统循环障碍，进而造成肺水肿引起继而引发肺部感染。因此在做手术方式选择之前，应考虑多方面因素，包括患者年龄、营养状况、基础疾病、脏器功能等进行综合评估。尤其针对高龄患者，创伤不宜过大[22-24]。

综上，McKeown术和Ivor-Lewis术，相比Ivor Lewis术，McKeown术切除病灶更完全，淋巴结清扫更彻底，出血量少创伤小，且降低与食管癌相关并发症的发病率和病死率，并提高生活质量。从各方面指标可得出结论，Ivor Lewis术与McKeown术对于治疗胸中下段食管癌均有一定疗效，但McKeown术的治疗效果更加，值得临床推广。