一日门诊联合心理干预对妊娠期糖尿病孕妇妊娠结局的影响

张琰，王晓彩，孙晓，薛慧英，成文文

（1. 沈阳市妇婴医院产科，沈阳 110011 ；2. 沈阳医学院附属第二医院心理科，沈阳 110011）

妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus，GDM）患者是指妊娠期发生或首次发现的任何程度的糖代谢异常者，不包括孕前已经诊断或已患糖尿病患者。近年来GDM发病率升高，随着妊娠期血糖水平升高，GDM患者子痫前期、剖宫产、产伤、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症等妊娠风险亦随之升高［1］，且危害不随妊娠结束而终止［2］。近年来随着社会的发展及经济水平的提高，人们尤其是孕妇们对精神层面的需求越来越高，孕妇生理变化容易导致焦虑、抑郁，特别是合并其他疾病的孕妇焦虑、抑郁情况更为严重。有研究［3］表明，有效心理干预对控制血糖至关重要。本研究对我院GDM孕妇进行一日门诊联合心理干预综合管理，疗效显著。现报道如下：

1 材料与方法

1.1 研究对象

将2017年6月至2018年3月我院孕检的724例GDM且单胎孕妇名作为研究对象，年龄22～37岁，平均年龄 （32±4） 岁；妊娠24～28周，平均妊娠 （27±1.4）周。所有患者均自愿加入并知情同意，本研究已通过沈阳市妇婴医院伦理委员会批准。GDM诊断参照中国2型糖尿病指南 （2017年） 中关于GDM的诊断标准［3］，妊娠24～28周，口服75 g葡萄糖行OGTT试验，空腹血糖≥5.1 mmol/L或服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L或2 h≥8.5 mmol/L，1项指标达到标准即可诊断。排除标准：妊娠期显性糖尿病；其他病理性妊娠及精神神经系统疾病 （包括重度抑郁及重度焦虑） 。

1.2 治疗方法及分组

孕妇根据自愿原则分为2组：一日门诊组 （n =404） 和对照组 （n = 320） 。2组均在诊断GDM当天及孕37周时进行SAS、SDS评分［4］。按照常模［5］结果，SAS≥50分为焦虑，SDS≥53分为抑郁。

1.2.1 对照组治疗：采用常规糖尿病治疗方法，告知患者GDM危害、饮食运动原则、监测血糖的时间和方法，每次产检时了解血糖情况。控制饮食后血糖不达标者采取皮下注射胰岛素治疗。药物选择速效/长效人胰岛素类似物诺和锐 （丹麦诺和诺德公司，国药准字J20100124） 及诺和平 （丹麦诺和诺德公司，国药准字J20090100） ，剂量从0.5 U/ （kg·d） 开始，根据血糖情况调整胰岛素用量。

1.2.2 一日门诊组治疗：一日门诊管理模式以课堂讲解为主，通过病例讲解GDM相关知识，提供三主餐三加餐并带领运动 （走步、正念瑜伽等） ，让患者直观掌握饮食运动治疗原则，并制定个体化治疗方案。具体流程： （1） 早7：00空腹来院，护士测血压、体质量、胎心及空腹血糖并登记； （2） 7：30 统一食堂用餐； （3） 8：00～8：30 护士带领院内散步并告知注意事项； （4） 8：30～10：00 由产科医生讲解GDM发病、近远期并发症、胰岛素治疗适应证及终止妊娠时间等产科问题，期间护士测餐后2 h血糖，并发放早加餐； （5） 10：00～10：30 专科护士讲解监测血糖的步骤及注意事项； （6） 10：30～12：00 由营养师详细讲解食物交换份概念等与糖尿病相关的营养问题； （7） 12：00～12：30 食堂用午餐； （8） 12：30～13：10休息； （9）13：10～13：45由专业运动教练带领进行正念瑜伽；（10） 14：00 测餐后2 h血糖、发放午加餐并讲解运动禁忌证及注意事项； （11） 15：00 由产科医生点评血糖情况并回答患者提问，再次听胎心，发放晚餐及晚加餐后活动结束。同时建立微信群，产科医生、内科医生、心理医生及产科护士同时参与，随时解答患者问题。一日门诊结束1周后复诊，医生根据1周膳食记录及血糖情况进行调整。控制饮食后血糖不达标者采取皮下注射胰岛素治疗。药物选择速效/长效人胰岛素类似物诺和锐及诺和平，剂量从0.5 U/（kg·d） 开始，根据血糖情况调整胰岛素用量。

1.2.3 心理干预治疗：一日门诊组根据SAS、SDS的心理评估结果筛选轻度抑郁、焦虑孕妇集体治疗。集体心理治疗方法为2次集体干预： （1） 制定集体公约，遵守保密、分享的原则，促进集体意识； （2） 阐述自己的问题，大家积极分享自己的想法、经验，增强成员的代入感，促进成员情绪宣泄； （3） 心理治疗师引导治疗，运用心理治疗技术 （澄清、解释、对峙、积极关注、共情等） 促进成员对情绪问题的认识，识别出不合理认知； （4） 放松训练，通过深呼吸放松身体，用放松代替紧张，缓解焦虑情绪； （5） 孕期知识宣传教育，由产科医生回答专业性问题，减轻成员焦虑、抑郁情绪。集体治疗分组进行，每组8～10例，1次/周，90～120 min/次，每次由2名心理治疗师 （1名治疗师、1名主治以上职称的精神科医生） 和1名主治医师职称以上的产科医生共同参与。

1.3 观察指标

采用SAS、SDS评分判断患者心理情况，记录孕妇妊娠结局情况，包括孕期体质量增长、血压、糖化血红蛋白、是否注射胰岛素、孕期并发症、分娩方式，新生儿体质量、血糖等情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2组一般资料比较

2组年龄、孕前体质量指数 （body mass index，BMI） 、家族史比较无统计学差异 （P > 0.05） 。见表1。

2.2 2组治疗前后心理状态比较

结果显示，2组焦虑、抑郁患者确诊GDM时无统计学差异 （P > 0.05） ，妊娠37周时与对照组比较，一日门诊组焦虑及抑郁人数减少，差异有统计学意义（P < 0.05） 。见表2。

2.3 2组妊娠并发症比较

结果显示，一日门诊组妊娠期高血压、胎膜早破、新生儿低血糖的发病率明显低于对照组，差异具有统计学意义 （均P < 0.05） 。见表3。

2.4 2组妊娠结局比较

结果显示，一日门诊组注射胰岛素人数低于对照组，顺产率高于对照组 （均P < 0.05） ； 孕期体质量增长以及新生儿体质量2组比较差异具有统计学意义 （均P < 0.05） 。见表4。

表1 2组一般资料比较

表2 2组治疗前后心理状态比较［n （%） ］

表3 2组妊娠并发症比较［n （%） ］

3 讨论

研究［6-7］表明妊娠期孕妇的抑郁、焦虑情绪出现率较高。研究［8］显示，GDM孕妇的焦虑情绪发生率为43.15%。除饮食之外，血糖还受情绪、睡眠等多种因素影响，所以心理疏导可作为控制血糖的重要手段。心理疏导有助于改善孕妇情绪，使其能够积极配合饮食治疗，有助于血糖调节，从而可以达到减少用药的目的。目前，对孕妇进行心理治疗的研究较少，且缺乏大规模队列性临床研究来证实其治疗作用［9］。

目前，临床医生很难在较短的就诊时间内与患者讲清楚GDM危害及控制饮食调整血糖的重要性，从而导致一些患者对血糖情况不在意而发生不良妊娠结局，而另外一些患者由于过度控制饮食导致营养不良及胎儿生长受限。对于糖尿病治疗“五架马车”中最重要的是健康教育，基于这种理念近年来新兴了GDM一日门诊模式［3］。一日门诊模式提高了患者对GDM相关知识掌握，增强患者自我管理能力和信心，提高诊疗医从性，从而达到控制血糖、改善妊娠结局效果［10］。本研究结果显示与常规治疗比较，一日门诊模式治疗可减少妊娠期高血压及新生儿低血糖发生率；并且一日门诊患者并发症发病率低于以往研究［11］结果。有研究［12］认为经控制的糖尿病患者糖化血红蛋白呈下降趋势，本研究却发现2组糖化血红蛋白无统计学差异，分析原因可能是：（1） 糖化血红蛋白反映3个月左右的平均血糖水平，而GDM患者患病时间较短，不能很真实判断糖尿病控制情况。 （2） 糖化血红蛋白受红细胞生成、糖基化水平及红细胞寿命等因素影响，其中铁代谢与红细胞代谢关系密切，从而影响糖化血红蛋白水平，大多数孕妇是处于缺铁甚至缺铁性贫血状态［13］。

表4 2组孕期妊娠结局比较

综上所述，对GDM孕妇进行一日门诊联合心理干预综合管理可以有效控制血糖、降低不良妊娠结局发生，改善患者负面情绪，值得临床上推广应用。本研究尚未追踪产后若干年母子血糖、血脂及心理情况，下一步将持续进行随访干预，了解妊娠期糖尿病对母子两代人的远期影响，并通过干预有效降低其代谢性疾病的发病率。