非球面人工晶状体囊袋内植入术后稳定性变化的对比研究

宁远，王静，张劲松

（中国医科大学附属第四医院眼科，沈阳 110005）

目前，白内障手术早已从复明手术发展为屈光手术，人工晶状体 （intraocular lens，IOL） 囊袋内植入（非睫状沟植入） 率越来越高。IOL囊袋内植入术后的倾斜与偏心不可避免［1］。白内障术后最常见的并发症是IOL位置异常，而襻的非对称性固定方式是导致IOL位置异常的最常见原因，发生率为7%～40%［2］。IOL稳定性的下降可能导致患者术后出现眩光、单眼复视、视物晕轮等不适症状。IOL的偏心量和倾斜度是IOL稳定性的主要指标，当IOL偏心量＞0.8 mm，倾斜度＞10°时，非球面IOL的视觉质量会明显下降，下降幅度甚至大于球面IOL［3］。即使是IOL植入术后视力良好的患者，其IOL也可能有倾斜和偏心［4］。IOL植入术后的偏心量和倾斜度对患者的视觉质量起着重要作用。不同类型的非球面IOL在光学部材料、襻设计、与组织的生物相容性等方面不同，囊袋内植入术后的偏心量和倾斜度也会有不同。本研究拟比较非球面IOL囊袋内植入术后不同时期的稳定性变化，旨在探讨非球面IOL不同的设计类型对其囊袋内植入术后的眼内稳定性的影响。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择我院2016年6月至2017年10月期间植入不同类型非球面IOL的年龄相关性白内障患者。纳入标准：术中未发生后囊膜破裂；IOL囊袋内植入；术后未发生IOL囊膜夹持等并发症；术后未发生囊膜过度纤维化及前囊膜皱缩综合征；无其他眼部疾病，如葡萄膜炎、青光眼、高度近视、视网膜疾病等；既往无内眼手术史；术后瞳孔正位；积极随访者。纳入研究的患者共120例 （120只眼），术前随机分配植入4种不同类型的非球面IOL，各组患者在性别、年龄、眼轴及眼别方面均无统计学差异 （P均＞0.05） 。所有患者均行白内障超声乳化吸除联合IOL囊袋内植入术，均由同一术者行3.0 mm透明角膜切口，并由同一检查者测量其术后1周、1个月、3个月时IOL在囊袋内的偏心量和倾斜度。

1.2 方法

1.2.1 IOL选择：4种非球面IOL分别为一片式四襻亲水丙烯酸酯IOL （Akreos AO，31只眼，美国博士伦公司）；一片式平板丙烯酸酯IOL （Acri.smart 36A，30只眼，德国蔡司公司）；一片式双襻丙烯酸酯IOL（IQ，29只眼，美国Alcon公司）；三片式双襻硅凝胶混合物KS-AiN IOL （30只眼，日本佳能STAAR公司） 。见表1。

1.2.2 IOL偏心量和倾斜度的测量：采用Scheimp-flug成像法［5］，使用Pentacam测量仪对非球面IOL偏心量与倾斜度进行测量。检查前，所有患者均散瞳至7 mm （使用1%复方托吡卡胺滴眼液），单眼注视Pentacam测量仪内中心视标，Scheimpflug摄像机采集眼前节360°50个方位的扫描图像，选取每只眼扫描所得图像中0°、45°、90°、135°图像，使用Image-pro plus6.0版专业图像分析软件对这4张图像进行分析，采用最佳拟合的方法分别勾画出IOL前后表面所在的圆，IOL的水平轴即是两圆交点所在的直线 （L1），L1和两圆心的连线垂直，即垂直于IOL的光学轴，相交点为L1的中点。因此，IOL中心即是根据下方的点坐标确定的L1的中点 （Pl） 。同理，用最佳拟合法确定虹膜平面所在的直线L2，而瞳孔中心即是L2的中点 （P2） 。其中瞳孔轴是通过瞳孔中心与虹膜平面垂直的线。根据几何原理：IOL光学轴、瞳孔轴分别与L1及L2相垂直，故L1与L2的夹角就等于IOL光学轴与瞳孔轴的夹角，即IOL的倾斜度。IOL的中心到瞳孔轴的垂直距离是IOL偏心量，近似为IOL中心P1与瞳孔中心P2的横坐标之差。对以上的角度和距离使用Image-pro plus6.0不同功能模式进行测算并记录。见图1。

表1 4种非球面IOL的特点Tab.1 Characteristics of different types of aspherical IOL

1.3 统计学分析

选取4张图像中偏心量或倾斜度的最大值作为IOL的偏心量或倾斜度的最终结果。采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析，对各组数据进行方差齐性检验和正态性检验，满足方差齐性和正态分布的行单因素方差分析；不满足方差齐性和正态分布的行非参数Kruskal-Wallis检验。P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

图1 Scheimpflug图像分析图Fig.1 Scheimpflug image analysis

2 结果

2.1 术后1周内不同类型非球面IOL的偏心量和倾斜度的比较

术后1周内，4组IOL平均偏心量由小到大依次为AO、36A、IQ、KS-AiN，差异有统计学意义 （P ＜0.01）；平均倾斜度由小到大依次为36A、AO、IQ、KSAiN，差异有统计学意义 （P ＜ 0.01），见表2。

2.2 术后不同时期同种非球面IOL的偏心量和倾斜度的比较

表2 术后1周各组非球面IOL的偏心量和倾斜度Tab.2 Decentration and tilt of aspheric IOL in each group at 1 week after operation

术后1周、1个月和3个月，各组相同时期平均偏心量及平均倾斜度组内差异均有统计学意义 （均P ＜0.05） 。见表3。

术后1周、1个月和3个月，各组IOL的平均偏心量和平均倾斜度均出现递增趋势。见图2。

术后1周和3个月比较，各组IOL的平均偏心量增幅由大到小依次为AO （0.011 mm） 、36A （0.017 mm） 、IQ （0.021 mm） 、KS-AiN （0.050 mm）；各组IOL的平均倾斜度增幅由大到小依次为AO （0.051°） 、36A （0.062°） 、IQ （0.280°） 、KS-AiN （0.650°） 。

3 讨论

随着白内障超声乳化联合IOL囊袋内植入术技术不断改进，患者对术后视觉质量的要求也越来越高。由IOL的偏心与倾斜所导致的视物晕轮及眩光等症状越来越受到重视。IOL的偏心与倾斜可引起高阶的彗差，从而造成术后的斜向散光与近视漂移，难以通过配镜矫正［6-8］。具有非球面设计的IOL在相对于人眼视轴无倾斜和偏心的理想情况下植入人眼，可以明显改善人眼的视功能，具有良好的光学性能和应用前景。但如果眼内IOL偏心和倾斜较大，相应的彗差会导致植入非球面IOL的人眼系统的光学传递函数低于传统的球面IOL系统，尤其在高频部分［9］。因此掌握具有不同设计特点的非球面IOL在不同时期的倾斜和偏心的变化，对非球面IOL的设计和个性化选择具有实际指导意义。

表3 术后不同时期各组非球面IOL的偏心量和倾斜度Tab.3 Decentration and tilt of aspheric IOL in each group in different periods after operation

图2 术后1周、1个月和3个月各组IOL平均偏心量和平均倾斜度的变化Fig.2 Changes of mean decentration and mean tilt of IOL in each group from 1 week to 3 months after operation

IOL的不对称睫状沟植入、IOL直径与囊袋直径不一致以及囊袋撕裂等是导致IOL发生倾斜和偏心的主要因素［3］。因此，本研究中术者均采用连续环形撕囊技术，其优点是减少晶状体囊膜放射状撕裂的发生、持久保持IOL处于最佳的囊袋中心位置，从而降低IOL倾斜和偏心的程度。纳入本研究的患者均为单纯的年龄相关性白内障，排除了由其他眼部疾病或后囊膜破裂等可能影响晶状体悬韧带功能的异常情况，从而尽可能地减少了除IOL自身以外影响IOL倾斜和偏心的其他因素。另外，手术中彻底清除晶状体上皮细胞及皮质，以防止残余晶状体上皮细胞增生及过度纤维瘢痕化，导致术后机化囊袋收缩使IOL襻或光学部出现异位的情况。

在IOL囊袋内植入后，囊袋即开始皱缩，通常大约持续2～3个月，最终使IOL完全固定［10］。IOL囊袋内植入后的第一周内，由于其本身还没有紧密连接固定于周边的晶状体囊膜，因此来自囊袋皱缩和人眼调节时囊膜形变所形成的压力将对IOL在囊袋内的稳定性产生明显影响，而这种外来压力的影响是非对称性的［11］。因此，对于这种压力所致IOL的偏心和倾斜程度，不同设计类型的IOL也会有所不同。本研究中，虽然各组IOL的偏心量和倾斜度在术后1周内均有差异，但其中AO组与36A组的偏心量、倾斜度最小，且最为接近，IQ组中等大小，KS-AiN组最大。分析原因可能有以下几点：（1） 本研究中的一片式IOL软性襻为丙烯酸酯，其可压缩性大，来自人眼调节和囊袋皱缩时所形成的囊膜形变压力主要作用于IOL的襻上，分散了对IOL光学部的作用，因此产生的倾斜和偏心较小；而三片式IOL硬性襻为聚酰亚胺材料，其可压缩性小，不易压缩，更容易将囊膜形变压力传导至光学部，从而引起光学部的移动，产生较大的倾斜和偏心［12］； （2） 多襻支撑的IOL较双襻支撑的IOL支撑襻多，一点受力后能够更好地向其余各点分散压力，从而能更多地减少偏心和倾斜的程度； （3） AO组与36A组的偏心量和倾斜度最为接近，可能是由于多襻支撑IOL的四襻支撑与平板IOL的四角支撑在设计上最为接近。

本研究对各组IOL分别进行了术后1周、1个月、3个月的偏心量和倾斜度的比较，结果发现，随着时间的推移，各组IOL的偏心量和倾斜度均有不同程度的增大，差异均有统计学意义 （均P ＜ 0.01）。其中，AO组与36A组的偏心量和倾斜度增幅最小，IQ组的增幅中等大小，KS-AiN组的增幅最大，分析其原因可能与IOL的囊膜吸附性有关，丙烯酸酯材质的IOL囊膜吸附性要强于硅凝胶材质的IOL，与囊膜的粘连程度也比硅凝胶材质的IOL更加紧密。因此，随着时间的推移，在囊膜持续皱缩的压力下，硅凝胶材质的IOL偏心和倾斜程度的变化更为明显。

综上所述，不同类型非球面IOL囊袋内植入术后偏心量和倾斜度均存在差异，比较4种IOL囊袋内稳定性，一片式IOL优于三片式IOL，多襻支撑IOL优于双襻支撑IOL，丙烯酸酯材料IOL优于硅凝胶材料IOL。IOL的偏心和倾斜会引起相应的慧差改变，从而导致人眼视觉质量的下降，而IOL的偏心和倾斜与慧差的相关性有待进一步的研究。