重复经颅磁刺激对后循环老年卒中后患者平衡功能障碍及认知功能影响

陈悦霞 胡美娇 朱青 李芳琴

[摘要] 目的 觀察重复经颅磁刺激对后循环老年卒中后患者平衡功能及认知功能改善情况，为临床提供更好的治疗方案。 方法 选取2015年10月～2018年1月在本院老年病科治疗的132例缺血性脑卒中患者随机分为两组，均伴有平衡功能及认知功能障碍，对照组66例采用常规平衡障碍康复训练及吡拉西坦药物治疗，观察组66例在对照组治疗基础上加用重复经颅磁刺激，对比分析对照组及观察组治疗后血清中星形胶质源性蛋白（S100B）、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、胶质纤维酸性蛋白（Glial fibrillary acidic protein，GFAP）水平变化及Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）、Tinetti量表（Tinetti Balance and Gait Analysis）、蒙特利尔认知评估（MoCA）量表评分改变。 结果 两组治疗前血清S100B、NSE和GFAP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后均较治疗前好转，观察组较对照组好转明显，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前两组BBS评分、Tinetti量表评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后均较治疗前增加，观察组较对照组明显增加，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前两组MoCA量表评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05），治疗后均较治疗前增加，观察组较对照组明显增加，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 重复经颅磁刺激对后循环老年卒中后患者平衡功能及认知功能具有改善作用，可以很大程度提高患者生活质量。

[关键词] 重复经颅磁刺激;老年卒中;平衡功能障碍;认知功能

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）08-0088-04

[Abstract] Objective To observe the improvement effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on balance function and cognitive function in post-circulation elderly stroke patients， and to provide a better treatment plan for the clinic. Methods A total of 132 patients with ischemic stroke who were treated in the Department of Geriatrics in our hospital from October 2015 to January 2018 were randomly divided into two groups， all with balance dysfunction and cognitive dysfunction. 66 patients in the control group were treated with rehabilitation training for routine balance disorder and piracetam drug treatment. 66 patients in the observation group were treated with repeated transcranial magnetic stimulation based on the treatment of the control group. The changes of serum astrocyte-derived protein（S100B）， neuron-specific enolase（NSE）， Glial fibrillary acidic protein（GFAP）， Berg Balance Scale（BBS）， Tinetti Table（Tinetti Balance and Gait Analysis）， Montreal Cognitive Assessment（MoCA） scale in the control group and the observation group were comparatively analyzed. Results There were no significant differences in serum S100B， NSE and GFAP levels between the two groups before treatment（P>0.05）. After treatment， the serum S100B， NSE and GFAP levels were better than those before treatment. The observation group improved significantly compared with the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the BBS score and Tinetti score between the two groups before treatment（P>0.05）. BBS score and Tinetti score after treatment increased compared with those before treatment， and the observation group improved significantly compared with the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the scores of MoCA scales between the two groups before treatment（P>0.05）. The scores of MoCA scales after treatment were increased compared with those before treatment. The observation group was significantly increased compared with the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Repetitive transcranial magnetic stimulation can improve the balance function and cognitive function of post-circulation elderly stroke patients， which can greatly improve the quality of life of patients.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation; Elderly stroke; Balance dysfunction; Cognitive function

随着经济的不断发展，人民生活质量的不断提高，中国的老龄化进程不断加快，脑卒中已成为临床上老年人的多发病、常见病，目前常规的治疗手段包括药物控制急性期发作，恢复期、后遗症期的康复训练[1]。常用于控制急性期的药物治疗包括：抗血小板聚集、溶栓、稳定斑块、抗凝、营养神经等，积极的药物治疗可以缓解病情进一步加重，挽救患者的生命，很大程度降低死亡率[2]。但对于脑卒中患者发生部分脑组织死亡而引起功能缺陷的，如运动功能障碍、认知功能障碍，临床上除了鼓励患者进行功能锻炼及常规用药，目前仍缺乏更为有效、安全的康复治疗措施。脑卒中伴发运动、认知功能障碍[3]。因此，积极寻找绿色有效的治疗措施，使脑卒中患者更好的走出并发症阴影，是我们目前亟待解决的问题。经颅磁刺激技术（Transcranial Magnetic Stimulation，TMS）是一種无创、无痛的优质治疗方法，其作用原理为磁信号在经过颅骨时无衰减到达大脑神经进行刺激。随着近年来科学技术的不断进步，临床上出现了重复经颅磁刺激的治疗方案，通过不同的频率来达到治疗目的，在神经疾病、精神病及病后康复中得到了广泛认可[4]。

1 资料与方法

1.1纳入及排除标准

纳入标准[5-6]：①首次发病，目前处在发病后2周内;②经CT或MRI证实的颈内动脉系统的缺血性脑卒中;③血压平稳保持在150/90mmHg以下;④格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）>8分，神志清楚，查体合作。

排除标准：①病情恶化，出现新的出血灶或梗死灶;②有严重的心、肺等重要脏器功能衰竭者;③出血性脑卒中;④体内有起搏器、心脏支架等金属植入物者;⑤有癫痫家族史或既往有癫痫发作;⑥颈椎不稳定或有其他严重颈椎病变者。

1.2临床资料

根据实验纳入标准选取2015年10月～2018年1月在本院老年病科治疗的132例缺血性脑卒中患者作为研究对象随机分为两组，入选者均伴有平衡功能及认知功能障碍，对照组66例采用常规平衡障碍康复训练及吡拉西坦药物治疗，观察组66例在对照组治疗基础上加用重复经颅磁刺激。患者临床资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本实验取得患者或家属同意并签署知情同意书，经医院伦理委员会批准进行。

1.3 研究方法

对照组采用常规平衡障碍康复训练（站立平衡训练、头动平衡训练、视物平衡训练等）及吡拉西坦（商品名：吡拉西坦片;国药准字H13021787;生产厂家：石药集团欧意药业有限公司）0.8 g，3次/d药物治疗，连续治疗6周。观察组在对照组治疗基础上加用重复经颅磁刺激。磁刺激治疗采用 NK-IA02C经颅磁刺激仪，线圈直径为12.5 cm，最大刺激强度为3 T。磁刺激点为第一躯体皮质运动区及双侧前额区，刺激强度为80%运动阈值（Motion threshold，MT），刺激频率为5 Hz，每次给予600次刺激。治疗频率为1次/d，连续治疗6周。

1.4 样本采集、检查方法及疗效判定标准

在第1次治疗前、最后1次治疗后对患者进行血清中S100B、NSE、GFAP水平测定，所有研究对象在住院后进行空腹采集外周静脉血，采用酶联免疫吸附法（ELISA）对所有研究对象进行血清NSE蛋白检测（瑞典CanAg公司），采用ELISA方法对所有研究对象进行血清S100B蛋白检测（美国BPB公司）及GFAP水平（美国Milipore公司）、BBS评分、Tinetti量表评分及MoCA量表评分测试。

1.4.1血清中S100B、NSE、GFAP  脑卒中发生后，血清中S100B、NSE及GFAP水平显著升高， 是反映神经损伤的标记物，常用于判断患者的临床治疗效果及预后。

1.4.2 BBS评分  常用于评价平衡功能的指标，分数与平衡能力呈正比，最高56分，最低0分。0～20分，不能步行，需乘坐轮椅，平衡能力较差;21～40分，在外界辅助下可步行，有一定平衡能力;41～56分，可独立行走，平衡能力较好。

1.4.3 Tinetti量表（Tinetti Balance and Gait Analysis）评分  包括平衡和步态测试两部分，最高28分。其中平衡测试有9项，满分16分，步态测试有8项，满分12分。Tinetti量表测试一般要15 min，如果得分少于24分，表示有平衡功能障碍;如果少于15分，表示有跌倒的危险性。

1.4.4 MoCA量表评分  常用于评价认知功能障碍的指标，测试内容包括：命名、记忆、注意、语言、抽象思维、视空间与执行功能、延迟回忆和定向力8大项，合计30小项，总分30分。回答正确1分，错误或不答0分，评分≥26分为正常。

1.5 统计学分析

采用SPSS19.0统计软件对结果进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，同组治疗前后比较采用配对样本的t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血清中S100B、NSE、GFAP水平变化

两组患者治疗前的血清S100B、NSE和GFAP水平比较，差异无统计学意义（均P>0.05）;治疗后，S100B、NSE和GFAP水平均较治疗前好转，观察组较对照组好转明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2两组患者治疗前后BBS评分、Tinetti量表评分比较

治疗前两组BBS评分、Tinetti量表评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组患者BBS评分、Tinetti量表评分均较治疗前增加，观察组较对照组明显增加，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3两组患者治疗前后MoCA量表评分比较

治疗前两组MoCA量表评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组患者MoCA量表评分均较治疗前增加，观察组较对照组明显增加，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

脑卒中是临床常见的中枢系统疾病，目前我国脑卒中的发病率为（186～220）/10万，年死亡率为（115～141）/10万，由此数据估算我国每年新发脑卒中患者约200万人，其中150万患者死于各种并发症，目前仍有约650万脑卒中患者存活[7-9]。随着现在医学技术的不断进步，脑卒中的诊断及治疗水平显著提升，然而，脑卒中引起的并发症仍给患者及其家属、社会带来了沉重的负担[10-11]。神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）在神經系统里有较高含量，急性脑卒中患者外周血NSE浓度升高，原因是由于患者血脑屏障被损坏，同时受到缺氧、细胞水肿等因素影响，导致患者血脑屏障通透性增强，NSE会随血液循环进入外周血液及脑脊液中，即神经系统受损越严重，NSE浓度相对较高，造成卒中患者认知功能出现障碍;脑卒中患者外周血中S100B浓度会快速提升原因是由于血脑屏障遭到破坏造成通透性增强，正常情况下不能通过S100B蛋白可通过并进入到血液， S100B蛋白的产生速度变快，影响患者认知功能，脑卒中患者可通过S100B浓度判定受损情况，同时还能对治疗的结果进行评定。

目前脑卒中常见的并发症为平衡功能障碍及认知功能障碍，经颅磁刺激（TMS）是一种非侵入性的无痛祌经电生理技术，磁刺激可无衰减穿透头颅到达大脑皮层，并在大脑皮层的深处利用一定强度的时变磁场作用于中枢神经系统[12]，使皮层神经细胞的膜电位发生改变，进一步在脑内产生感应电流，刺激可兴奋组织。重复经颅磁刺激是以TMS为基础，其基本原理与经颅磁刺激技术原理相同，不同的是，重复经颅磁刺激在神经元不应期亦可发生作用，可通过对某一特定大脑部位给予重复刺激来兴奋更多水平方向的神经元[13-16]，以上原理使得重复经颅磁刺激成为目前研究神经网络功能重建的良好工具。本文中对脑卒中后伴发平衡及认知功能障碍的患者，在常规平衡康复训练及药物治疗的基础上加用重复颅磁刺激，对平衡及认知量表进行评分比较，结果显示两组患者治疗后 S100B、NSE和GFAP水平均较治疗前好转，观察组较对照组好转明显，差异有统计学意义，治疗后两组患者BBS评分、Tinetti量表评分均较治疗前增加，观察组较对照组明显增加，结果提示患者治疗后评分明显增加，说明重复颅磁刺激不仅可以影响刺激局部和功能相关的远隔皮层功能，实现皮层功能域性重连[17-19]，引起生物学效应。相关研究表明在相关康复理论指导下，脑卒中患者体内中枢神经系统可塑性比较强，有一定重组能力，经过康复练习可循序渐进地对大脑强化，使大脑对于外界刺激反馈能力增强，从而加速了颅脑损伤周边组织功能代偿[20]，进而降低患者神经受损范围。

综上所述，重复经颅磁刺激治疗对老年卒中后平衡功能及认知功能障碍均有较好改善作用，为老年卒中后合并平衡及认知障碍的患者提供了更好的治疗方案。

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