急性脑卒中患者摄入不同能量肠内营养的耐受性分析

李园园 ，于 迪 南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）药学部，南京 10006；苏州大学附属第一医院 药学部，苏州 15006

急性脑卒中患者约有50%存在吞咽功能障碍，早期吞咽困难口服摄入量有限或不安全时需使用肠内营养以提供营养和水合作用[1]。有73%～86%缺血性卒中吞咽功能可在7～14天恢复，但是卒中早期的吞咽障碍将明显增加患者误吸性肺炎的风险，减少经口进食量，导致脱水、电解质紊乱及营养不良，增加卒中患者的死亡率和不良预后[2]。中风患者营养不良常见，住院期间营养状况可能会恶化，入院后短期营养不良与6个月时的病死率和不良功能状态增加、呈独立相关性[3]。

一些肠内营养（Enteral Nutrition，EN）患者，经验性能量摄入偏低，低于“指南”推荐标准（20～35kcal·kg-1·d-1）[4]，而EN用量增加时一些患者主诉腹泻等不耐受情况，且顾及营养并发症发生率的增加，如误吸性肺炎、血糖异常、消化道出血、应激性溃疡、腹胀等的发生，存在患者肠内营养量偏低的问题。

本文回顾性统计苏州大学附属第一医院进行EN的急性脑卒中患者情况，分析经验性低能量肠内营养摄入时的耐受性及增加能量摄入、是否会增加并发症的发生，为临床制定合理营养方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例筛取

纳入标准：2017年 3月1日～2018年1月 31日该院神经内科住院的急性缺血性卒中或脑出血的患者，因吞咽功能障碍或意识障碍需要进行EN的。排除年龄小于18岁、院内卒中、卒中后72 h后的患者；短暂性缺血性脑卒中（TIA）患者。

1.2 资料与方法

收集患者资料如下：基本情况、住院天数、预后、营养指标、并发症等。计算患者住院期间平均每日能量摄入情况并进行分组：将能量摄入20～35 kcal·kg-1·d-1患者作为对照组；能量摄入＜20 kcal·kg-1·d-1患者作为低能量组。

评价内容：①住院天数，住院时并发症（肺炎发病率、应激性溃疡、消化道出血、腹泻发生率等）。②出院时神经功能恢复情况，使用改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）评估，预后差为 mRS评分4～5分。③出院后是否入长期护理中心。④全因死亡率。⑤患者营养指标（白蛋白、前白蛋白、总蛋白）、电解质（钠、钾）、血糖（低血糖、高血糖）等。

1.3 统计学处理

采用Excel及SPSS软件进行数据统计，定性数据采用卡方检验；定量数据用中位数（四分位距，非正态分布）或平均数±标准差，正态分布）表示，并采用秩和检验（非正态分布）或t检验（正态分布）进行显著性分析。P＜0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 患者一般情况分析

共纳入108例。设对照组40例，男性25例，年龄（68.12±18.13）岁，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS） 评分 14.39±7.07， 身体质量指数（BMI）22.28±3.36 kg·m-2，营养风险筛查 2002（NRS2002）≥3的有27例。设低能量组68例，男性42例，年龄（70.96±12.14） 岁，NIHSS 评分 12.24±6.93，BMI 为23.11±2.84 kg·m-2，存在营养风险（NRS2002≥3）的有49例。

两组合并疾病（高血压、糖尿病等）比例无显著差异，且烟酒史无差异。两组均未使用人血白蛋白注射液进行降颅内压或补充白蛋白治疗。见表1。

表1 患者基线情况

2.2 试验结果统计

两组患者EN均经鼻胃管喂养，通过泵连续性输注。对照组平均每日能量摄入明显高于低能量组（23.43±3.85 vs.11.32±3.12，P＜0.001）， 且 EN 时温度（℃）高于低能量组（38.12±0.94 vs.37.44±1.21，P＜0.001）。选用的EN剂型有4种：肠内营养混悬液（TPF 1.5kcal·mL-1）、肠内营养乳剂（TPF-T 1.3kcal·mL-1）和肠内营养乳剂（TPF-DM 0.9 kcal·mL-1），均为整蛋白型，且含有纤维素；而肠内营养混悬液（SP 1.0kcal·mL-1）为短肽型，且不含有纤维素。其中肠内营养混悬液（TPF）和肠内营养乳剂（TPF-T）含有ω-3脂肪酸；而肠内营养乳剂（TPF-DM）和肠内营养混悬液（SP）不含ω-3脂肪酸。对照组应用肠内营养混悬液（TPF 1.5 kcal·mL-1）明显多于低能量组（57.5%vs.8.82%，P＜0.001），应用肠内营养混悬液 （TPFDM）明显少于低能量组（30%vs.86.76%）。两组的输注速度无显著性差异。

在EN合并症和营养耐受性方面，两组在肺部感染、应激性溃疡、消化道出血、便秘和腹泻、呕吐和电解质异常等均无显著性差异。低能量组的高血糖发生率高于对照组 （17.50%vs.36.76%，P=0.03）。在营养指标方面，出院时两组白蛋白、总蛋白和前白蛋白无显著性差异。对照组抗菌药用药天数明显低于低能量组［6（3～10.25） vs.10（3～14），P=0.04］，且对照组机械通气率明显少于低能量组（2.50%vs.14.70%，P=0.04）。两组在住院天数、死亡人数、EN天数和ICU入住率方面没有显著性差异。见表2。

3 讨 论

本研究结果显示，低能量组机械通气率、抗菌药物使用天数明显升高，缺血性卒中急性期存在明显营养代谢紊乱[5]，蛋白摄入不足时间较长，易导致自身蛋白消耗，肌肉消减；出现营养不良风险升高，营养不良影响患者预后。FOOD研究[6]结果显示，卒中患者营养不良时的死亡率（37%）明显高于营养水平正常患者（20%），且前者住院过程中更易出现肺炎和胃肠道出血。Yoo SH等[7]研究显示，入院时营养不良患者卒中后合并症风险升高，且入院1周时、营养不良则预示3个月后预后较差。

研究显示，急性脑卒中患者入院后7天时营养不良，是发生并发症的危险因素。与适当营养组相比，营养不良的患者表现出应激反应、感染和褥疮的频率增加[8]。

本研究的低能量组抗菌药物用药天数明显延长，可能与营养素在控制感染和炎症过程中具有免疫调节作用有关。一系列营养素如基本营养素、微量营养素、维生素等，与人体对抗细胞内致病菌的免疫过程有很大联系，营养不良可能导致营养性获得性免疫缺陷综合征，这大大增加了个体感染疾病的易感性[9]。血清白蛋白是反映营养状况最显著的指标，常用于评估营养状况，是卒中后不良临床预后的预测因子。Kimura Y等[10]研究显示，低白蛋白（＜35g·L-1）合并低BMI时，亚急性卒中患者的功能恢复较差，与此显著相关，可作为预后恢复的预测因素。

本研究中造成患者能量摄入偏低的原因：①肠内营养用量偏低且选用类型不适宜。本研究中EN用量在500～1 000 mL·d-1，低能量组合并糖尿病的有20例，发生高血糖的有25例，而选用肠内营养乳剂TPF-DM的有59例，明显高于发生高血糖或合并糖尿病患者例数。相较其他EN制剂，肠内营养乳剂TPF-DM的能量密度偏低，建议若患者无糖尿病或血糖异常则选用普通EN制剂。②增加EN用量进度过慢是造成患者能量摄入偏低的原因。建议在患者胃肠道耐受情况下，可3～4天增加至全量。EN开始的1～3天，让肠道逐步适应，采用低浓度、低剂量、低速度，随后再逐渐增加营养液浓度、滴注速度和投给剂量。一般第1天用1/4总需要量，营养液浓度可稀释1倍，如患者耐受良好，第2天可增加至1/2总需要量，第3、4天增加至全量。另外EN泵入速度偏低（56～60 mL·h-1），建议 EN 的输注速度开始宜慢，一般为 25～50 mL·h-1，随后每 12～24 h 增加 25mL·h-1，最大速率为 125～150mL·h-1[11]。

表2 临床结果

综上所述，正常EN摄入能量较低能量摄入并不会显著增加EN不耐受情况，但低能量对患者机械通气率和抗菌药使用天数等均有影响。建议对急性脑卒中患者采用合理的营养方案，提高EN的合理应用水平。