集束化护理预防ICU患者非计划性拔管的临床观察

(江西省宜春市人民医院，江西 宜春 336000)

非计划性拔管(UEX)是指为患者治疗需要而留置在患者体内的各种导管，未经医护人员同意，患者将导管自行拔出，或其他原因(包括医护人员操作不当)造成的导管脱落。ICU收治的往往为重大疾病以及生命垂危的患者，通常情况下需要安置各种导管来维持正常的生理机能，UEX对于患者的临床治疗造成了较大的影响，甚至会危及患者生命。因此，需要通过有效的护理措施干预进行预防，降低UEX的发生率。集束化护理模式是在集合大量有循证依据的护理、治疗措施的基础上，对现有护理、治疗方案加以优化，从而更好地解决临床医护难题，为病人提供更加优质、有效的医疗护理服务。[1]本文通过我们总结的一系列集束化护理干预措施，以ICU2017年1月至2018年12月收住的患者380例作为对象，统计UEX拔管率，观察集束化护理措施干预对预防UEX的效果，以指导临床护士为置管患者提供科学、合理、有效的护理措施，避免或减少UEX的发生。

1 对象与方法

1.1 观察对象

选取2018年1月至2018年12月收住ICU的住院患者190例作为观察组，其中男性121例，女性69例，年龄26岁-81岁，主要疾病复合伤50例，颅脑损伤61例、脑血管意外30例，呼吸衰竭34例，其他15例；选取2017年1月至2017年12月收住本院ICU的住院患者190例作为对照组，其中男性125例，女性65例，年龄25岁-79岁，主要疾病复合伤48例，颅脑损伤66例、脑血管意外28例，呼吸衰竭33例，其他15例。两组性别、年龄、疾病严重程度比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组采用常规护理措施，观察组采用集束化护理措施。

(1)应用合适的工具和方法识别UEX高危患者

运用《导管滑脱风险因素评估单》、《镇痛镇静程度评分表》对患者进行评估，对高风险病人实施防范措施。采用GCS评分、肌力评分、RASS评分评估患者拔管风险，肌力≤2级、GCS评分≤8分、RASS评分≤-4分患者可不予约束，未约束患者加强观察，及时评估意识状态及脱管风险，采用CPOT进行疼痛评估，评分越高提示患者疼痛越重，遵医嘱进行镇痛治疗并及时评估镇痛效果。

(2)采用正确、安全、有效的管道固定方法

导管固定不当在UEX中的发生率较高，[2]改良导管固定方法：我们采用的是3“M”胶布取代白胶布，它具有防水、透气、伸展性(有弹性)的特点，因此具有粘贴牢固、患者舒适度高的特点。另外对于较长的管道，为了避免因翻身造成管道牵拉而致导管滑脱，我们加固了一道，方法是：裁剪一块5×4cm的3“M”胶布，中间剪两个平行小口，扁带从小口中穿出，胶布固定在引流管附近的身体上，扁带扎在管道上(注意管道不能拉得太紧)。气管插管的固定采用“工”型胶布+白扁带方法固定：两条5×11cm的3“M”胶布分别剪成“工”型，一条上边贴在上唇，下边环绕贴在插管及注射器上，另一条下边贴在下唇，上边环绕贴在插管及注射器上，白扁带环绕插管后固定在颈部。

(3)合理镇静，规范约束，落实约束安全措施

许多患者在ICU中容易出现躁动、紧张或插管不耐受的现象，这就增加了UEX的发生率。[3]做好镇静评估，及时与医生沟通，合理使用镇静剂对患者进行镇静处理。对镇静初期、撤镇静期以及未行镇静且情绪不稳定患者采取适当约束，使用带有海绵的约束带，通常应用于手腕或(和)足踝处，躁动激烈的采取肩部约束，特殊患者(痴呆)采用约束带加手套(四指并拢式)，对采取约束的患者要定时松解约束带，并注意观察患者的皮肤情况。

(4)与患者进行有效沟通和指导

对清醒患者进行插管必要性和重要性知识的讲解，达到患者理解和配合，减少不必要的约束，对于气管插管或使用呼吸机的患者采用写字板、图片及肢体语言与患者进行反复沟通，以取得患者的合作，同时满足患者所需。此外，可以通过播放音乐的方式来缓解患者的焦虑症状。[4]

(5)加强护理人员的专业培训与考核

对ICU护理人员进行专业培训与考核，培训集束化护理措施，制定集束化护理措施查检表，对措施的落实进行质控，确保措施同质化的实施。

1.2.2 评价 所有UEX事件的患者进行登记，发生1次非计划性拔管算一例，统计两组发生非计划性拔管的例数。

1.2.3 统计学方法 采用卡方检验。

2 结果 见表1。

表1 两组发生非计划性拔管率比较

注：X2=6.45，P=0.002，P<0.05

3 讨论

对照组中因护士对风险评估不到位发生拔管的有4例，观察组通过对护士相关知识的培训，提高护士对患者镇痛镇静效果的评估水平，尤其加强了对镇静初期及撤镇静期的评估及防范措施，观察组只发生1例；UXE也可能是导管滑落所致，如经口气管插管的固定胶布，容易因口腔分泌物和汗液的污染失去粘性而导致脱落，一些深静脉置管因敷贴或缝线脱落后，若未采取相应措施进行重新固定，也易导致导管脱落，对照组中发生UEX的有4例，观察组改进了导管固定方法后未发生UEX；另外发生UEX与患者自身因素有一定关系，而在自身不适和不解的情况下自行拔管，[5]大部分出现拔管属于老年患者，因老年人情绪容易发生变化、性格较为固执，且对置管缺乏适应，且侵入性置管会对老年人造成心理及躯体带来创伤性打击，容易导致UEX事件的发生。对照组发生3例，观察组重点关注了老年患者，通过与患者的耐心反复讲解置管的重要性及必要性，给予取舒适体位，心理安慰、听轻音乐等措施，观察组发生1例。

UEX是当前ICU护士面临的一大难题，对ICU的治疗和护理存在严重的威胁。有文献报道非计划性拔管率可高达10.3%，[6]非计划性拔管会延长患者住院时间、增加患者痛苦、增加患者感染机会、甚至危及患者生命安全。所以ICU护士的专业素养、综合素质将直接关乎ICU护理工作的安全性与有效性。在临床护理工作中，对患者的管道风险、意识、疼痛、沟通、年龄、活动等情况进行评估，有助于明确患者发生UEX风险的高低，从而为临床采取有效预防、处理措施提供一定的借鉴。[7]实施集束化护理对策，以循证医学为依据，查阅UEX预防相关对策，发现工作中存在的问题，对ICU护士进行有效培训，切实提高ICU护理人员的专业水平及综合素质，让护理人员能够及时发现UEX高风险患者，采取有效的预防措施，避免或减少意外拔管的发生。

综上所述，对ICU病人实施集束化护理，能有效降低非计划性拔管率，其效果良好，值得推广。