视神经脊髓炎伤病关系鉴定1例

钟志豪 孙岩 张四平

摘 要：损伤与疾病关系及参与度的司法鉴定案件往往比较复杂，而涉及到眼科、神经系统及一些罕见疾病的案例，就更加复杂了。本文通过分析1例视神经脊髓炎致视力下降的伤病关系及参与度案例，共同探讨关于此类案例的分析思路，提高司法鉴定的严谨性与科学性。

关键词：眼部损伤;视神经病变;视神经脊髓炎;伤病关系;参与度

中图分类号：D919.4文献标识码：B文章编号：2095-4379-（2019）05-0148-02

一、案例

（一）简要案情

2016年1月15日，被鉴定人陈某被铁钳击伤左眼，随后出现双眼视力下降，先后到多家医院治疗。某市社会保障局委托本中心对其双眼视力下降与左眼外伤的伤病因果关系进行法医学鉴定。

（二）病史摘要

1.东莞某医院诊断证明书摘录：

入院时间：2016年1月20日

诊断：左眼视神经病变。

2.东莞市某医院门诊病历摘录：

就诊时间：2016年1月21日

主诉：双眼不适，视力模糊六天。

体格检查：视力右眼手动/30CM、左0.06，结膜轻度充血，角膜-，前房-，眼底检查右眼视乳头苍白，左眼视乳头色泽稍苍白。

诊断：双眼视神经萎缩。

3.东莞某眼科医院门诊病历摘录：

就诊时间：2016年1月21日

主诉：双眼视力剧降6天。

体格检查：右眼Fc/10cm、左眼0.05。双眼无充血，角膜透明，晶体未见明显浑浊。右眼底视乳头色淡白，边界清，血管纤细。左眼底视乳头色尚好，边界清。

诊断：视神经萎缩od，急性视神经炎os。

4.东莞某眼科医院出院记录摘录：

住院时间：2016年1月21日至2016年1月29日

住院经过：入院后完善检查，予药物治疗。

出院时眼部情况：右眼：Vod0.02，矫正无提高，NCTod16mmHg，球结膜无充血，瞳孔圆，对光反射稍迟钝，晶体尚透明，眼底见视盘色苍白，界清，C/D约0.7，血管纤细，黄斑中心凹反光差，视网膜平伏。左眼：Vos0.2-，矫正无提高，NCTos14mmHg，球結膜无充血，瞳孔圆，对光反射稍迟钝，晶体尚透明，眼底见视盘轻度水肿，C/D约0.3，边界欠清，血管稍迂曲扩张，黄斑中心凹反光存，视网膜平伏。

出院诊断：闭合性眼外伤os，急性视乳头炎os，视神经萎缩od。

5.广州某大学附属医院出院记录摘录：

住院时间：2016年2月24日至2016年3月10日

住院经过：2016-2-25行腰椎穿刺术，NMO-IgG阳性（1：32）。胸、颈髓MR提示颈4-6椎体水平颈髓内异常信号，符合视神经脊髓炎改变。

出院诊断：视神经脊髓炎。

（三）法医学检查

眼科检查：VOD0.02（矫正无提高），VOS0.08（矫正后0.1）。TOD13mmHg，TOS15mmHg。双眼外眼未见异常，角膜透明，瞳孔圆，等大，晶体、玻璃体透明。右眼视乳头色苍白，边清，动、静脉变细，网膜平伏，左眼视乳头稍苍白，边清，杯盘比约0.4，网膜动脉变细，网膜平伏，黄斑中心凹反光存。

2016年2月29日广州某大学附属医院MR片示：颈4-6椎体水平颈髓内异常信号。

（四）鉴定意见

被鉴定人陈某双眼视力下降，主要是其自身视神经脊髓炎影响，本次外伤加快了该疾病的进程，起轻微作用[1]，参与度为1%-20%。

二、讨论

（一）疾病简介

视神经脊髓炎（NMO）是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变。其临床特征为急性或亚急性起病的单眼或双眼失明。2018年5月11日，国家卫生健康委员会等5部门联合制定了《第一批罕见病目录》[2]，视神经脊髓炎被收录其中。有限流行病学资料显示，NMO男女均可发病，单时相NMO男女患病比率相等，复发型NMO女性发病显著高于男性[3]，平均发病年龄30-40岁。NMO主要有视神经和脊髓两大组症候，部分患者合并有脑干损害症状。大约一半的病人以孤立视神经炎起病。

（二）辅助检查

1.影像学

头颅 MRI：许多NMO患者有脑部及延髓病变，常与颈髓病灶相延续，病变往往不强化。

眼部 MRI：急性期可见视神经增粗、肿胀，呈长T1、长T2信号，可见“轨道样”强化。

脊髓 MRI：病变常累及 3 个或以上椎体节段，为NMO 最具有特异性的影像表现。NMO 以颈段或颈胸段同时受累最为多见，病变可向上延伸至延髓下部。

2.血清 NMO-IgG

NMO-IgG是NMO的免疫标志物，最敏感的方法是细胞转染免疫荧光法。

3.脑脊液

急性期脑脊液中性粒细胞和嗜酸性粒细胞增多较常见。

4.神经眼科检查

视敏度：80%以上NMO患者仅为 20/200 或更差，超过30%的患者无光感。

视野检查：NMO患者可有中心及外周视野缺损。

视网膜厚度（OCT）：NMO 患者视网膜神经纤维层（RNFL）明显缺失，平均减少厚度约为30-40UM。

视觉诱发电位（VEP）：多数患者有 VEP 异常。

（三）诊断标准

我国专家推荐使用 2006年Wingerchuk 修订的 NMO 诊断标准[4]，如下：

1.必备条件（下列每项至少有 1次发作）①视神经炎 ②横贯性脊髓炎。

2.支持条件（至少两项）①MRI：正常或病变不符合多发性硬化影像学诊断标准。②脊髓 MRI：病灶超过 3个脊椎节段。③血清 NMO-IgG阳性。

（四）结论

本例被鉴定人被铁钳击伤左眼，随后出现双眼视力下降，经过多次反复就医，最终才确诊为视神经脊髓炎。可见，对一些罕见疾病的诊断本身非常困难，而要对其该类案件进行伤病关系及参与度分析就更加复杂了。本文通过1例视神经脊髓炎致视力损伤的案例分析，希望能给同行在司法鉴定工作中提供借鉴，遇到不明原因的视力减退、视神经病变案例时，应该考虑损伤以外的原因[5]，得出更符合事实的鉴定意见。

[ 参 考 文 献 ]

[1]夏文涛.《人体损伤致残程度分级》总体原则的把握与理解[J].法医学杂志，2016，32（3）：211-214.

[2]关于公布第一批罕见病目录的通知.医政医管局，2018-06-11.

[3]Wingerchuk DM，Hogancamp WE，O'Brien PC，et al.The clinical course of neuromyelitis optica（Devic's syndrome）：Neurology，1999：53：1107-1114.

[4]Wingerchuk DM，Lennon VA，Pittock SJ，et al.Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica：Neurology，2006，66（10）：1485-9.

[5]范利华，吴军，牛伟新.损伤与疾病的法医学鉴定[M].北京：法律出版社，2000：5-7.