不同基质丙泊酚麻醉下患者血清甘油三酯与血清肌酸磷酸激酶变化观察

严达红 廖小红 周风 王同春 陈红华

(1.广东医科大学附属中山医院，广东 中山 528415；2.佛山市南海区第六人民医院，广东 佛山 528248)

丙泊酚具有持续性的镇静作用，对于严重创伤、烧伤患者剧烈的应激反应具有很好的抑制效果，同时对于危重患者的静息能量消耗以及基础代谢率，具有很好的降低效果，还可改善全身代谢以及脑代谢的平衡[1]。临床上多有大剂量(>4 mg·kg-1·h-1)或者长时间(>48 h)丙泊酚输注而引发严重不良反应甚至死亡的报道[2]。本研究探讨不同基质丙泊酚麻醉下患者血清甘油三脂(TG)与血清肌酸磷酸激酶(CK)变化，并分析血清肌酸磷酸激酶水平与术后并发PIS的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2016年9月至2018年6月收治的不同基质丙泊酚麻醉诱导的手术患者60例，根据患者手术麻醉的用药不同将其分为丙泊酚组(A组)、中长链丙泊酚组(B组)和七氟烷组(C组)，各20例。A组男8例，女12例；年龄18～60岁，平均(53.38±4.52)岁；身高(169.35±4.27) cm，体重(54.37±5.24)kg；ASA分级Ⅰ级14例，Ⅱ级6例。B组男9例，女11例；年龄47～71岁，平均(55.12±4.61)岁；身高(170.10±3.87) cm，体重(54.51±5.18) kg；ASA分级 Ⅰ 级15例，Ⅱ 级5例。C组男8例，女12例；年龄43～78岁，平均(54.37±4.38)岁；身高(168.36±4.02) cm，体重(54.69±4.89) kg；ASA分级Ⅰ级13例，Ⅱ级7例。三组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及家属同意并签署知情协议书。排除标准：合并有严重的心肝肾功能障碍；对麻醉药物过敏；术前服用糖皮质激素类药物；临床资料不完整。

1.2诊断标准 PIS诊断标准[3]，患者除了具有大剂量长时间的丙泊酚输注的条件以外，还应包括：(1)存在有肌红蛋白尿或横纹肌溶解等累及肌肉的证据；(2)存在代谢性中毒，同时患者的动脉血中的一次碱剩余绝对值至少有一次≥10；(3)临床出现有肝脏肿大现象；(4)合并有高脂血症；(5)突发性的，或者相对而言较为显著、突发性的心动过缓，对肾上腺素、阿托品等药物较为无效，且病情迅速发展为心脏停搏。当患者出现(5)外加其他任意一条即可诊断为PIS。ASA分级标准参考美国麻醉医师协会制定的关于患者手术危险性以及体质情况的分级标准，见参考文献[4]。

1.3麻醉方法 A组使用0.04 mg/kg咪达唑仑(国药准字H19990027；江苏恩华药业股份有限公司)、0.6 μg/kg舒芬太尼(国药准字H20054171；宜昌人福药业有限责任公司)、0.1 mg/kg维库溴铵(国药准字H19991172；浙江仙琚制药股份有限公司)、2 mg/kg丙泊酚(国药准字J20171055；北京费森尤斯卡比医药的限公司)，维持使用维库溴铵间断静注，丙泊酚、瑞芬太尼(国药准字H20030197；宜昌人福药业有限责任公司)微量泵静脉输注。 B组使用0.04 mg/kg咪唑达仑、0.6 μg/kg舒芬太尼、0.1 mg/kg维库溴铵、2 mg/kg丙泊酚中长链脂肪乳(进口药品注册证号H20140358；生产商：B.Braun Melsungen AG 34209 Melsungen Germany)，维持使用维库溴铵间断静注，丙泊酚中长链脂肪乳、瑞芬太尼微量泵静脉输注。 C组使用0.04 mg/kg咪唑达仑、0.6 μg/kg舒芬太尼、0.1 mg/kg维库溴铵、七氟烷(国药准字20070172；上海恒瑞医药有限公司)吸入，维持使用维库溴铵间断静注，七氟烷吸入。

1.4观察指标 于T1、T2、T3、T4、T5时，取患者5 mL的空腹静脉血，通过离心机(Ortho BioVue；强生(上海)医疗器材有限公司)，离心半径10.5 cm、转速3 000 r/min，离心10 min，取上清液，冰箱-75 ℃保存。采用全自动血液生化分析仪对患者各点CK水平进行测定，测定TG水平。

2 结 果

2.1TG水平比较 三组患者的TG水平均是逐渐减低，至T3时将至最低，之后逐渐升高；与A组相比，其余两组患者各时间点的TG水平均明显较低(P<0.05)。

表1 三组患者各点TG水平比较

注：B组与A组相比，*P<0.05；C组与A组相比，△P<0.05；C组与B组相比，#P<0.05。

2.2CK水平比较 三组患者的CK水平均是逐渐升高，之后再逐渐降低至T1时水平；T2、T3、T4、T5时，B组患者的CK水平明显高于另外两组(P<0.05)。

表2 三组患者各点CK水平比较

注：B组与A组相比，*P<0.05；C组与A组相比，△P<0.05；C组与B组相比，#P<0.05。

2.3并发PIS的情况分析 本研究中三组患者均未见有PIS的发生，可能是由于研究病例相对较少的原因。

3 讨 论

丙泊酚注射液是一种长链的甘油三酯的脂肪型乳剂，具有苏醒平稳、起效快、效能强的特点[5]。中长链丙泊酚是以50%的长链甘油三酯和50%的中链甘油三酯为赋形剂形成的一种脂肪乳剂，具有代谢清除率以及水解速率明显较高的优势[5]。丙泊酚由于是脂溶性溶剂的影响，大剂量以及长时间的输注，可以在机体大量蓄积脂质，进而引起高脂血症的发生。有研究[7]证实，丙泊酚对于机体脂质代谢的影响，可能是由于其对脂质β氧化的阻止作用所致的。本研究结果显示，三组患者的TG水平均是逐渐减低，至T3点最低，之后逐渐升高，与A组相比，其余两组患者各时间点的TG水平均明显较低。

丙泊酚可以抑制肉碱棕榈酰转移酶-1，此酶可以将脂酰基团向肉碱进行转移，从而完成对脂酰肉碱的合成。之后被合成的脂酰肉碱会再向线粒体内进行转移，其代谢产物参与电子传递、酮体合成以及三羧酸循环[8]。另外由于丙泊酚的长期大量作用会致使脂肪酸的β氧化受损，肝脏等各个器官中积聚大量的游离脂肪酸，同时加剧心功能障碍，损伤线粒体电子传递链。从而对患者β受体进行抑制，产生大剂量的外源性儿茶酚胺，对丙泊酚的清除以及代谢产生促进效果，增加丙泊酚的临床使用量，形成恶性循环[9]。丙泊酚还可以对患者的心肌Ca2+通道产生阻滞作用，降低心功能，加重心肌炎症反应的发生。故而PIS患者会对能量的需求大大增加，致使机体能量储备不足，造成心肌以及骨骼肌的溶解，肌细胞坏死，进而造成乳酸水平、肌红蛋白以及肌酸激酶水平升高，横纹肌溶解又可以引起患者急性肾损伤，加剧患者代谢性酸中毒的发生，此时机体代谢性酸中毒以及心肌损伤的共同作用会形成心律失常的内环境，进一步加剧CK水平的升高[10]。本研究结果发现，三组患者的CK水平均逐渐升高，再逐渐降低至T1时水平；T1时三组患者的CK水平差异不具有统计学意义(P>0.05)，之后T2、T3、T4、T5时，B组患者的CK水平明显高于另外两组(P>0.05)。

综上，中长链丙泊酚可以一定程度改善患者的CK以及TG水平，对于术后并发PIS的影响仍需进一步研究。