川崎病并发肝功能损害患儿临床特点分析

雷小雨， 贺美玲， 孙玉婵

川崎病又称为皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种以全身血管炎症为主要病理改变的急性发热出疹性疾病，儿童常见，发病率逐年上升，已成为儿童后天性心脏病的重要病因[1]。本病可累及多个系统，目前研究多集中在其心血管并发症上，对其他器官如脑、肾、肝、肺的损害报道较少[2]，我们回顾分析105例川崎病患儿的临床资料，对并发肝损害患儿的临床特点进行总结，分析并发肝损害的相关因素及肝功损害预后，以期对临床工作提供一定的帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年8月至2018年9月大连医科大学附属大连市儿童医院收治的川崎病患儿105例为研究对象，按肝功能是否异常分为肝功能正常组70例和肝功能损害组35例。肝功能正常组中男42例，女28例；年龄3个月至8岁11个月，平均(20.3±19.1)个月。肝功能损害组中男21例，女14例；年龄2个月至7岁，平均(22.6±19.2)个月；肝脏肿大9例，黄疸13例，胆囊炎5例；多表现为呕吐、腹泻等非特异性消化道症状；血清丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)升高在200 IU/L以内共29例(82.9%)，有2例年龄<6个月的患儿ALT升高20倍以上。两组患儿在性别、年龄方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照1984年日本厚生省川崎病研究委员会制定的川崎病的诊断标准[3]。肝功能异常指：胆红素、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、ALT、γ谷氨酰转肽酶(gamma glutamyl transpeptidase，GGT)等肝功能指标中一项或多项异常[4]。免疫球蛋白无反应指：接受静脉注射免疫球蛋白联合阿司匹林口服常规治疗后，48 h患儿体温仍高于38 ℃，或给药2～7 d甚至2周内再次发热，并仍有至少一项川崎病的临床表现[5]。

1.3 排除标准 (1)既往有肝功异常病史；(2)近期使用其他易损害肝功能药物；(3)合并EB病毒、巨细胞病毒等嗜肝病毒或细菌感染；(4)同时患有其他系统疾病(如血液肿瘤、肾病综合征、遗传代谢病等)。

1.4 治疗方法 两组患儿均给予常规应用丙种球蛋白2 g/(kg·d) 1 d冲击及口服阿司匹林治疗，给予最低剂量30 mg/(kg·d)，因阿司匹林损伤肝功能，故定期监测肝功能。对于2例ALT明显升高者，急性期给予保肝治疗，布洛芬口服替代阿司匹林，积极监测肝功能，转氨酶恢复后及时加用阿司匹林口服。至入院2周和出院前复查肝功能。

1.5 观察指标 所有患儿均于入院第2天空腹采集静脉血，检测AST、GGT、总胆汁酸、血清白蛋白、总胆红素、C反应蛋白、红细胞沉降率、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白；记录住院时间、静脉注射免疫球蛋白无反应发生情况。

2 结果

2.1 治疗转归 肝功能损害组中32例患儿出院时肝功能恢复正常，余3例患儿随访肝功能至2个月基本恢复正常。肝功能正常组住院时间为(14.8±3.6)d，肝功能损害组为(14.8±2.7)d，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。肝功能正常组静脉注射免疫球蛋白无反应发生率为5.7%(4/70)，显著低于肝功能损害组25.7%(9/35)，差异有统计学意义(χ2=6.859，P<0.05)。

2.2 两组患儿实验室指标比较 见表1。

表1 两组患儿实验室指标比较

注：与肝功能正常组比较，at=2.53，-2.47，2.40，8.70，4.27，3.98，P<0.05。

表1结果表明，两组血清白蛋白、血红蛋白、白细胞计数、红细胞沉降率比较差异无统计学意义(P>0.05)，肝功能损害组AST、GGT、总胆汁酸、总胆红素、C反应蛋白显著高于肝功能正常组，血小板计数低于肝功能正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

目前川崎病的病因多认为是因患宿主对多种感染病原触发的一种免疫介导的全身血管炎[6-7]。其肝功能损害的机制也不十分明确，感染、中小动脉血管炎症、非甾体类抗炎药以及急性期白细胞介素-1、6，肿瘤坏死因子α及黏附因子等升高引起的免疫损伤等均可能有关[8-9]。肝脏损害并不是川崎病患者的发病率和死亡率的重要原因，但亚临床的肝炎却十分常见的[10]。肝脏受累范围从轻度无症状的肝酶增加到重度淤胆型肝炎和(或)胆囊积液均可发现。肝功损害多发生于川崎病急性期[11]。本研究统计肝功能损害占33.3%，多表现为非特异消化道症状，如呕吐、腹泻等，所以需及时检测肝功能，尽早发现肝功能损害。目前阿司匹林口服仍是川崎病的一线治疗，阿司匹林可控制急性炎症过程，防止血小板聚集和血栓形成[12]，但阿司匹林同时可引起肝脏实质细胞变性、坏死、胆小管破坏或坏死[13]，在儿童患者更易发生肝脏损害。据报道阿司匹林治疗3～12岁儿童的类风湿性关节炎185例，32例出现血清转氨酶升高，其3例有肝大、黄疸[14]。阿司匹林引起的肝功能损害具有剂量依赖性[15-16]，因此我们建议川崎病伴有肝功损伤的患儿，尤其是<6个月的小婴儿，阿司匹林应尽量从小剂量开始应用。同时应注意密切监测肝功能变化。布洛芬儿科临床应用广泛，在成人罕见有肝损害，儿童肝功能损害发生率明显低于阿司匹林，因此对于转氨酶明显升高患儿，我们采用急性期短期口服布洛芬的方法来减少阿司匹林的肝功能损伤，取得了较好的疗效。也有文献报道以暴发性肝炎、黄疸作为川崎病首发症状，所以对于肝功能异常者需警惕川崎病[17]。

本研究发现肝功能损害组和正常组在住院时间、白蛋白、血红蛋白、白细胞计数、红细胞沉降率并无差异，在AST、总胆红素、总胆汁酸、GGT、血小板计数、C反应蛋白、静脉注射免疫球蛋白无反应存在差异。本研究发现静脉注射免疫球蛋白无反应患者共13例，占12.3%，发生率与国内外相关报道接近。北京市45家医院近5年来川崎病病例分析显示，川崎病无反应性患儿发生率达12.8%[18]。美国自1993年以来报道的静脉注射免疫球蛋白无反应性发生率均>10%，最高达23%；日本Fukunishi总结82例川崎病患儿发现13例发生静脉注射免疫球蛋白无反应性，发生率为15.9%[19-20]。本研究发现相对于肝功能正常组，肝功能损害组发生静脉注射免疫球蛋白无反应概率更高，提示肝功能异常可能为静脉注射免疫球蛋白无反应发生的易感因素之一。静脉注射免疫球蛋白无反应患儿更易引起冠状动脉损害。所以对于一线的临床医生我们应该重视川崎病的肝功能损害，以减少并发症，保证治疗顺利进行。