运动学分析法在痉挛型脑性瘫痪中的临床研究

杨阳， 吕楠， 万凯， 张晓东， 尚清

脑性瘫痪(简称脑瘫)是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。痉挛型脑瘫是脑性瘫痪的主要分型，约占所有脑瘫患儿的60%～70%，是临床上导致儿童神经系统残疾的重要疾病之一[1-3]。痉挛可限制患儿四肢及躯干的运动范围，并可诱发形成固定化的异常姿势和关节挛缩，引发相应的生物力学及形态学改变，较大影响患儿的生长发育[4-5]，从而导致他们参与生活、感受外界环境和体会社会经验的机会明显减少，严重影响其生活质量[6]。因此，科学、有效的个体化康复训练方案对于提高痉挛型脑瘫患儿的运动能力尤为重要。我院近几年通过引入国外康复技术和进行大量临床应用，总结得出运动学分析法[7]。本文旨在研究运动学分析法对痉挛型脑瘫患儿坐位功能训练的指导作用，为脑瘫的康复治疗提供新的治疗思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年2月至11月河南省儿童医院康复医院收治的痉挛型脑瘫患儿60例为研究对象，按随机排列表法分为对照组和观察组各30例。观察组中男18例，女12例；年龄24～66个月，平均(46.87±13.95)个月；痉挛型四肢瘫13例，双瘫11例，偏瘫6例。对照组中男16例，女14例；年龄28～70个月，平均(47.03±14.34)个月；痉挛型四肢瘫11例，双瘫11例，偏瘫8例。两组患儿在性别、年龄、疾病分型方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《中国脑性瘫痪康复指南(2015年)》制定的痉挛型脑瘫的诊断标准及临床分型[2]。

1.3 纳入标准 (1)符合痉挛型脑瘫的诊断标准；(2)坐位姿势异常，GMFCS分级Ⅱ～Ⅲ级；(3)无手术史；(4)无服用或注射抗痉挛药物史；(5)患儿家长知情同意。

1.4 排除标准 (1)其他类型的脑瘫；(2)严重视听及智力障碍；(3)癫痫发作期；(4)遗传代谢性疾病。

1.5 治疗方法 采用单盲法对两组康复治疗师进行功能训练培训，两组患儿均给予每周6 d训练，28 d为1个疗程，每个疗程结束后休息7～10 d，共治疗3个疗程。

1.5.1 对照组 采用以Bobath疗法为主综合康复治疗，按照患儿实际病情，制定康复训练方案。(1)功能训练：对患儿的痉挛肌群进行被动牵伸，被动及主动活动髋关节及膝关节；抑制异常坐位模式，促通正常坐位姿势的控制；骨盆及躯干关键点控制等；坐位平衡训练，每次30 min，每日2次。(2)物理因子治疗：对痉挛的拮抗肌群进行肌电生物反馈及蜡疗治疗，每日各1次，每次20 min。(3)推拿：对痉挛肌群及经络按摩，以达舒筋解痉、滑利关节，每日1次，每次20 min。

1.5.2 观察组 康复治疗前进行运动学分析法评估坐位异常姿势，根据结果制定康复治疗方案。功能训练采用以下方法，每次30 min，每日2次；其余治疗同对照组。具体坐位异常姿势分析及训练方法，(1)异常姿势Ⅰ：患儿长坐位时骨盆后倾，膝关节屈曲，髋关节内收、内旋，躯干代偿性前屈，无法维持正常坐位；端坐位时，躯干可保持直立位。运动学分析：经肌张力检查，腘绳肌、内收肌肌张力增高。腘绳肌中股二头肌长头起于坐骨结节，短头起于股骨粗线，长、短头均止于胫骨外面于腓骨，其痉挛造成骨盆后倾，膝关节屈曲，重心落于坐骨结节后缘；内收肌肌群痉挛导致髋关节内收、内旋，坐位支撑面变小，躯干出现代偿性前屈；于端坐位时患儿可保持躯干直立位，表明患儿躯干姿势肌控制能力可，异常姿势主要是由于内收肌、腘绳肌肌张力高所致。训练方法：患儿取长坐位于30°楔形垫上，治疗师在患儿后方将双手置于患儿膝关节上面，并给予适度的压力，尽量保持膝关节伸展，髋关节呈外展外旋位，另一治疗师或家长在左右前上方引导患儿够物，从而诱导患儿重心左右转移，达到缓解腘绳肌、内收肌痉挛的目的。(2)异常姿势Ⅱ：患儿长坐位时骨盆后倾，膝关节屈曲，髋关节内收、内旋，躯干代偿性前屈；端坐位时，躯干前屈、骨盆前倾，无法维持正常坐姿。运动学分析：经运动解剖、运动生理学分析患儿异常姿势主要是由于腹部肌群力量弱，腹内压低，造成躯干前屈、骨盆前倾，长坐位时双下肢呈紧张性骨盆后倾，膝关节屈曲，髋关节内收、内旋。训练方法：在采用异常姿势Ⅰ训练方法的基础上增加以下训练：①患儿取仰卧位，治疗师用空手掌缓慢轻拍其肚脐下2 cm处腹横肌部位，刺激腹横肌收缩，促进膈肌运动，增加腹内压。②深吸气及深呼气下抗阻训练，增加腹部肌群力量。③仰卧位双下肢直腿抬高保持训练，增加腹部肌群力量。(3)异常姿势Ⅲ：患儿长坐位时骨盆后倾，膝关节屈曲，髋关节内收、内旋，躯干代偿性前屈；端坐位时，躯干可短暂保持直立位，坐位前后、左右平衡无法建立。运动学分析：经运动解剖、运动生理学分析患儿主要由于脊柱周围韧带和深层肌肉的稳定性差，不能长时间保持躯干直立。训练方法：在采取异常姿势Ⅰ和异常姿势Ⅱ训练方法的基础上增加以下训练。①患儿端坐于巴氏球上，治疗师在其后方，将双手置于患儿骨盆，缓慢、小范围做重心前后、左右转移训练，诱导患儿自主调整躯干、脊柱控制，增加中轴骨稳定。②患儿置于悬吊方形晃板上，在动态平面上训练坐位姿势控制，增加核心稳定性。

1.6 观察指标 (1)粗大运动功能测试量表(gross motor function measure，GMFM)B区评分：B区为坐位功能区，包括20个评测项目，每个项目评分0～3分，总分60分[8-9]。所得分值越高，坐位功能越好。(2)Berg平衡量表从静态平衡与动态平衡来评测脑瘫患儿平衡功能的实际情况，包括14个动作条目，每个条目评分为0～4分，总分56分[10-11]。所得分值越高，平衡功能越好。评估选择在安静室内，由患儿家长陪同进行，室温22～25 ℃。评估人员由同一康复医师评估，该医师对分组不知情。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后GMFM量表B区评分比较 见表1。

表1 两组治疗前后GMFM量表B区评分比较分)

注：与治疗前比较，at=-11.157，-12.779，P<0.05；与对照组比较，bt=2.074，P<0.05。

表1结果表明，治疗前两组患儿GMFM量表B区评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患儿GMFM量表B区评分显著高于治疗前，且观察组评分显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患儿Berg平衡量表评分比较 见表2。

表2 两组患儿Berg平衡量表评分比较分)

注：与治疗前比较，at=-9.129，-15.428，P<0.05；与对照组比较，bt=-2.116，P<0.05。

表2结果表明，治疗前两组患儿Berg平衡量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患儿Berg平衡量表评分显著高于治疗前，且观察组评分显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

痉挛型脑瘫的异常坐姿不仅阻碍患儿运动功能发育，同时也影响了视觉、上肢功能[12-13]、呼吸及肺功能、言语功能、进食能力等方面发育，严重影响患儿日常生活能力。坐位是抗重力发展中的重要阶段，在儿童运动及认知发育史上起着里程碑式的作用。良好的脊柱抗重力及稳定性为站立与步行创造有利条件，对平衡功能的发展和核心肌群的发育起着重要作用[7]。

目前，国外许多国家有运用运动学分析方法评估及指导康复训练的文献报道[14-18]，与本课题研究相似；国内未见相关文献，报道多是运用Peabody、GMFM方法评估，治疗是以Bobath疗法为主综合康复治疗方法，辅以传统康复治疗。运动学分析法是根据儿童运动发育规律，结合运动解剖学、运动生理学、生物力学等，分析完成功能活动所需要的运动元素是否缺失或异常，找出运动障碍所在，有针对性的进行康复治疗。运动元素，是完成一种功能活动所需要的运动单元，包括骨骼、关节、韧带、肌肉、筋膜、运动顺序、运动认知等，任何功能活动都是由若干个运动元素组成。根据运动学分析法，正确坐位姿势的运动元素包含三个：(1)作为坐位支撑面的髋带(主要肌群有：内收大肌、髂腰肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌等)以适度的张力保持平衡；(2)躯干姿势肌(主要肌群有：膈肌、腹横肌、腹直肌、腹内外斜肌、腰方肌、竖脊肌、背阔肌等)以适度的张力保持平衡；(3)脊柱周围韧带和深层肌肉(主要肌群有：棘间韧带、前纵韧带、后纵韧带、棘间肌、多裂肌等)以适度的张力保持平衡，维持脊柱的稳定直立。

本研究采用运动学分析法找出痉挛型脑瘫坐位运动障碍所在，针对性制定康复计划。研究中观察组有符合异常姿势Ⅰ 10例，符合异常姿Ⅱ 16例，符合异常姿势Ⅲ 4例。结果显示，两组患儿干预后GMFM量表B区总分、Berg平衡量表总分显著提高；干预后观察组B区总分及Berg平衡量表总分明显优于对照组。对照组采用的以Bobath为主的神经发育学综合康复治疗，以降低肌张力、缓解肌痉挛的被动康复训练为主，神经发育疗法虽可促进患儿运动功能发育，但无法保证运动质量[19]，不能找出功能障碍的根源，做不到针对性训练；虽然可以改善患儿坐位功能，但仅停留在《国际功能、残疾和健康分类(儿童和青少年版)》(ICF-CY)的身体功能、结构水平，而且治疗中患儿处于被动地位，缺少兴趣和娱乐体验。观察组采用运动学分析法找出导痉挛型脑瘫患儿坐位单个或多个缺失或异常的运动元素，训练时做到有的放矢，以诱导下主动训练为主，强调身体功能、结构，活动及参与三个水平的能力，同时与患儿感兴趣的玩具、游戏相结合，寓教于乐，符合ICF-CY[20-23]的理念。

综上所述，运动学分析法指导痉挛型脑瘫的康复训练疗效显著，值得在临床推广和普及。婴幼儿在抬头、翻身、坐、爬、站立、行走等每一个阶段的发育都是由多个运动元素协同完成的，今后继续将运动学分析法在痉挛型脑瘫的爬行、站立以及步行功能训练方面做进一步临床研究。