“桑吉”轮碰撞燃爆事故致因与应急处置的分析与思考

殷 杰

(武汉理工大学 交通学院， 武汉 430063)

2018年1月6日20时，巴拿马籍油船“桑吉”轮(载凝析油11.13万t，船员32人，伊朗籍30人，孟加拉籍2人)与中国香港籍散货船“长峰水晶”轮(载高粱约6.4万t，船员21人，中国籍)在长江口以东约160 n mile处发生碰撞，导致“长峰水晶”轮受损失火，21名船员逃生，被附近的渔船救起。“桑吉”轮燃爆并于1月14日沉没，事故造成3人死亡，29人失踪。[1]此次事故为中国重大海上碰撞燃爆应急处置的典型事件之一，本文基于系统理论事故模型和流程方法(Systems Theoretic Accident Model and Processes, STAMP)从体系-系统的视角多层次深化分析事故成因，同时对“桑吉”轮碰撞燃爆事故应急处置过程中的焦点问题、关键环节进行分析，并提出加强海上搜救和重大海上溢油应急处置能力建设的设想。

1 基于STAMP模型的“桑吉”轮碰撞燃爆事故致因分析

相较于其他类型运输模式，海上运输通常被认为是一个以利润为导向，专制、缺乏组织且工会弱化的行业[2-3]，其存在的多处过失可能带来意想不到的交互，并最终导致安全体系的崩溃，造成事故的发生。[4]在这样的系统中，由于操作失误与后果直接相关，操作者的过失常被认为是事故的主要致因，因此对人为过失的识别和消除必须高度重视。人为因素也长期被认为是海上事故调查中至关重要的因素。然而，随着对事故致因的系统研究，仅考虑个体可靠性的普遍安全分析法不能契合海上运输这样的复杂系统，需要从系统层面考虑各组成间的相互作用及影响。[5-6]在此背景下，专家学者提出从系统论角度出发的事故分析模型，如人为因素分析与分类系统(Human Factor Analysis and Classification System, HFACS)[7]、AcciMap[8]、STAMP[5]等。

STAMP模型把安全视为系统控制问题，从系统组成要素、层级间控制的不充分和安全约束的缺失来定义事故。该模型自被提出以来，已成功应用于军事[9]、航空[10]、航天[5]、轨道交通[11]等领域。STAMP模型在海事领域目前尚未运用，具有一定的研究价值。本文使用STAMP模型，对“桑吉”轮碰撞燃爆事故从以下3个方面进行致因分析。

1) 统筹考虑系统的开发和操作，提出的影响行为和安全因素更有代表性，也注重各因素之间的约束与反馈关系。

2) 有助于分析了解事故全过程，并提出系统性建议，以提高系统整体安全性。

3) 提供更为正式和结构化的方法，适用于海事领域，是传统海事调查的有益补充。

1.1 STAMP模型

STAMP作为事故分析模型，基于系统理论构建，侧重于对系统设计、开发和运行中安全约束的不充分控制(执行)进行分析。STAMP模型将系统视为具有多个控制层级的结构。结构中的每个层级都对下属层级的活动施加约束，事故仅在违反或未成功实施安全约束时发生。安全控制结构的原始设计可能存在不安全控制的可能性，且控制可能随着时间的推移而降低。[12]基于STAMP模型的事故致因分析主要流程见表1。

表1 基于STAMP模型的事故致因分析流程[12]

控制结构是STAMP模型描述系统和分析事故的基础，由控制层级、控制回路等组成。控制层级中高层子系统为低层子系统提供安全约束，并接受反馈和汇报，进而做出决策，修正系统内部状态，保持系统动态平衡。控制回路指细化到每一控制层级自身的体系，以实现相应的控制功能。通过对控制回路中各环节的检查可分析出导致控制对象失效的原因。

1.2 海上船舶通航安全控制结构

基于STAMP模型对控制结构的诠释，结合海上运输和海事实际，构建海上船舶通航安全控制结构见图1。国际海事组织、国务院、交通运输部等机构通过制定公约、立法和出台规范标准，整体掌控海上运输行业的安全管理工作；海事局、船级社等相关部门直接监督和指导船舶交管、船公司、验船和维修机构的各项工作；船员接受船舶交管、船公司等的指导和约束，实际操纵船舶，并接收信息反馈。

图1 海上船舶通航安全控制结构图

1.3 “桑吉”轮碰撞燃爆事故致因分析

1.3.1危险与约束识别

事故中所表现出的系统危险是船舶碰撞燃爆，主要表现形式有：

(1) “桑吉”轮与“长峰水晶”轮发生碰撞，造成人命财产损失；

(2) “桑吉”轮在碰撞后发生燃爆，造成人命财产损失和环境污染。

据此可归纳出该事故总体控制约束为：船员安全有效操船，确保航行安全。

1.3.2失效行为识别

根据已知事故信息[1]，针对海上船舶通航安全控制结构中每一层级所涉及的参与方，分析其控制约束。在该事故中出现失效行为的参与方是两船船员。船员对于下级控制层级的约束主要包括严格按照相关公约和规范，有效完成瞭望、判断、避让、驶过、让清、交接班等行为，保证通航安全。因此，可得出其在该事故中的失效行为。

(1) 两船船员均未保持正规瞭望，过于依赖电子瞭望，导致未及时察觉碰撞危险；

(2) 两船船员均未采用有效手段判断是否存在碰撞危险，以至于未及时采取避碰操作。

2 “桑吉”轮碰撞燃爆事故应急处置分析

2.1 “桑吉”轮碰撞燃爆事故应急处置过程

2.1.1应急响应

事故接报后，各级海上搜救中心立即响应，全力开展人员搜救，协调“海巡01”“东海救101”“中国海警2901”“深潜”等海事执法船、专业救助船、海警船等全速赶赴现场。救助船舶到达现场后，迅速构建现场指挥和救援平台，为开展全面搜救创造条件。7日凌晨控制住处于漂航状态的“长峰水晶”轮，救助了弃船的21名船员，并扑灭该船火情。

2.1.2开展海空立体搜救

事发地远离我国大陆，距长江口约300 km，专业救助力量投送时间、补给时间长，可协调的过往商渔船数量少。救援初期，事发水域风高浪急，风力达7～8级，浪高达3.5 m，救援船舶需要克服恶劣气象海况开展搜救。克服这些不利因素，现场开展立体化、地毯式不间断搜寻，累计搜寻面积达8 800 km2，2018年1月8日打捞起1具遇难者遗体。

2.1.3难船灭火作业和登船搜救

由于难船始终处于爆燃状态并伴有有毒气体，在安全论证评估前提下，现场组织于10日至14日，实施多轮灭火作业，但灭火作业未取得实质效果。13日，在控制火势的基础上，安排“深潜”号抵近难船10 m范围，4名救援人员抓住时机，冒险登船摸排重点部位，发现并带回2具遇难者遗体，取回航行记录仪，为事故调查保留重要证据。14日难船猛烈燃烧最终沉没在距台州正东方向约240 n mile。

2.1.4开展大规模清污作业

难船沉没后，现场持续开展清污作业，清污船在现场清除海面溢油，扫测船对沉船位置及沉船姿态进行扫测，水下机器人和饱和潜水救生员对难船进行探摸。清污作业调集上海、浙江、山东等省份船舶、人员和海上溢油物资，结合卫星观测和溢油漂移预测，开展溢油处置。截至4月中旬，累计出动船艇426艘，清污面积约1 100 km2。

2.2 处置工作关键环节分析

2.2.1海上人命救助

海上风险的存在及其后果的严重性决定了海难救助尤其是人命救助具有巨大的社会价值。中国海上搜救中心坚持生命至上，科学制定搜救方案，不遗余力开展搜救。

(1) 救援之初，在尝试靠近难船的同时，将对可能弃船逃生的船员的搜救也作为重要的工作，在难船周边、航行轨迹上展开了人命搜索;

(2) 始终没有放弃希望，13日派出小分队登船救援时也对难船可能存在幸存者的区域进行了搜寻，在确认基本无船员幸存后方撤离;

(3) 注重次生灾害的防控，设置了航行管制区，在难船周围10 n mile范围设置警戒，防止过往船舶误入导致次生灾害。

2.2.2火灾灭火

“桑吉”轮作为大型危险化学品船因其特殊功能及深层立体构造，消防抢救工作相当困难。

(1) 在救援船舶赶到时，船舶中前部均已剧烈燃烧，温度高、浓烟，加之气象、波浪等不利因素，导致救援船舶较难靠近；

(2) 载凝析油船舶发生燃爆事故在世界航海史上没有先例。凝析油有剧烈的理化性质，燃烧产生大量有毒气体，扑灭此类火灾本身困难就极大，且事发后船体已破损，不具备封舱灭火、灌舱灭火的可行性；

(3) 难船既有浸水沉没危险，也有燃爆沉没危险，在喷射泡沫灭火时必须密切关注船舶浮态和火势情况，时刻调整喷射角度。尽管灭火行动没有取得明显成效，但通过灭火行动控制了火情，为2018年1月13日登船救援打下了基础，也及时发现船体燃爆异常，现场及时停止作业并撤离至安全范围，确保救援船舶自身安全。

2.2.3沉船存油清除

尽管难船剧烈燃烧达9 d之久，但难船沉没海面上仍出现较大面积的溢油，最大油膜面积约450 km2。1月底后大面积溢油被控制，仅有少量油污溢出。经水下机器人和饱和潜水人员勘察，难船仍留存有重质油，如再次泄漏将对我国及周边国家海域造成持续性污染影响，上海打捞局通过实施深水条件下的湿法切割、焊接，完成母船与沉船油管接头的连接，实施凝析油自沉船中抽取、转运。8月31日，完成抽油作用，抽取油污水约70.3 m3，彻底消除污染源。

2.3 存在的问题

2.3.1我国重大海上溢油应急处置能力相对薄弱

目前，我国海上搜救力量主要依托专业救助力量、国家公务和军队力量和社会力量。交通运输部救助打捞局作为我国的专业救助力量，在全国布局救助船舶74艘、救助直升机20架，已初步形成空中、水面、水下的立体救助能力，但相较于我国约300万km2的管辖海域，力量仍显不足；国家公务力量主要呈现“数量不少、个头不大”的特点，能够执行深远海搜救任务的船舶较少；军队力量虽能胜任深远海搜寻，但限于船舶的操纵性能，实际救助能力相对薄弱。因此，我国深远海搜救能力与经济社会发展需要、人民群众安全保障的需求仍存在差距。对于散装液体化学品等其他船载危险化学品泄漏污染事故，我国的应急处置经验相对薄弱。[13]

2.3.2船载危险化学品事故应急队伍专业化水平有待提升

近年来，我国广泛开展水上突发事件和船舶污染应急人员培训，但是应急队伍实战经验有限，对散装液体化学品事故应急仍不够熟悉。目前我国针对船载危险化学品运输事故的专业应急人才短缺，尤其缺乏复合型应急人才。

(1) 在指挥人员方面，船载危险化学品事故的应急反应涉及抢险打捞、应急救援、火灾消防、环境监测、围控清污等多个环节，要求指挥人员具备公共管理、船舶工程、水文、气象、环保、化学品处置等各方面的专业知识；

(2) 在作业人员方面，现在水上溢油及陆上危险化学品事故的应急处置人员并不缺乏，缺少水上危险化学品事故应急处置的专业人员，尚未建立起综合应急处置和救援队伍，各类专业应急队伍还不能实现“一队多能”，主要原因就是缺乏复合型的专业应急人才;

(3) 在应急专家方面，涉及船载危险化学品事故的专家信息库有待完善，既熟悉水上应急又精通危险化学品应急处置的专家相对较少，而专家在发生危险化学品事故应急反应中的作用尤为重要。

3 加强海上搜救和海上重大溢油事故处置能力的思考

3.1 进一步完善海上搜救“一案三制”

法制方面，我国已于1985年加入《1979年国际海上搜救公约》，但目前尚没有颁布国家层面海上搜救的专门法规，参与搜救各方的法律定位、权利责任、处置程序缺乏法律依据。各地在处置海上搜救工作时，一方面是依据《突发事件应对法》《海上交通安全法》，此类法规相对宽泛，可操作性不强；另一方面是依据部分沿海省、市颁布的省级条例办法，但存在立法层次不高、职责不够明确等诸多问题，应推动国家《海上人命搜寻救助条例》的立法进程，推进现有法规和国际相关公约的接轨。预案方面，《国家重大海上溢油应急处置预案》已于2018年3月印发，明确事故处置的组织指挥体系、监测预警和信息报告、应急响应和处置、后期处置等环节的处置程序，但预案执行之初，应当加大人力资源、应急资金、技术和装备、通信等保障力度，确保预案执行到位。机制方面，应当健全完善重大海上溢油应急联动机制和新闻发布制度。

3.2 进一步加强溢油应急能力建设

1) 基础设施设备方面，应强化救助基地建设，大力推进深远海搜救、清污和航海保障能力建设，完善空间布局，加强航空器特别是专业固定翼教助飞机和远海搜寻扫测设备建设。

2) 科技研究方面，应依托现有的溢油应急技术中心等机构，加快对危化品应急处置技术的研究。

3) 物资储备方面，应增强海上应急处置大型关键船舶和配套设备的建造配置，提升海上危化品应急处置装备水平，加强搜救力量和增加个人安全防护装备。

4) 应急演练方面，应加有强针对性的应急演练，组织相关部门和单位举行重大海上搜救和溢油应急演习。

5) 应急技术储备方面，应加强与国内溢油应急处置技术研究机构的沟通联系，通过举办溢油、危化品应急论坛等方式，掌握最前沿的理论基础、技术能力和相关装备。

3.3 建设海上重大溢油处置专业应急队伍

在现有交通运输部救助打捞局专业救助队伍基础上，根据海上重大溢油处置特点，建设培训基地，开展针对指挥人员、作业人员等不同岗位人员的专业培训，培训应注重层次性、系统性、专业性和规范性，提高应急人员的专业技术水平。同时，选择和培养各个相关专业领域的专家，建立符合实际需要的应急指挥专家库应急队伍。高素质专业人才队伍是应急处置措施落地实施的根本，通过高层次、高强度、针对性强的训练，切实提高人员综合素质，遇有险情及事故，才可以做到“召之即来、来之能战、战之能胜”。

4 结束语

本文从“桑吉”轮碰撞燃爆事故致因与应急处置分析入手，认真总结此次事故应急处置的经验教训，在应急管理“一案三制”、应急处置能力建设和专业队伍建设、有针对性的演习演练等方面提出了意见和建议。