反应性关节炎的MRI表现

薛丹丹，冯苏，陈娟

三峡大学附属仁和医院放射科，湖北宜昌 443000；*通讯作者 薛丹丹 xuedan3000@163.com

反应性关节炎（reactive arthritis，ReA）是一种继发于关节外部位感染后发生的无菌性关节炎，常继发于肠道或泌尿生殖道感染[1]。目前，临床上对ReA的临床特点和发病机制研究较多[2]，但对其MRI表现报道较少[3]，而且患者前驱症状易被忽略，缺乏特异性实验室指标，故其误诊率较高[4]。本研究回顾性分析经临床证实的ReA患者的MRI表现，以提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2013年8月－2018年4月于三峡大学附属仁和医院风湿科住院并经临床确诊的ReA患者，均行 MRI检查。ReA的诊断标准采用2010年中华医学会风湿病学分会关于 ReA的诊断及治疗指南[1]，（1）外周关节炎：下肢为主的非对称性寡关节炎；（2）具有前驱感染的证据：①如果4周前有临床典型的腹泻或尿道炎，则实验室证据可有可无；②如果缺乏典型的腹泻或尿道炎感染的临床证据，必须有相应感染的实验室证据；（3）排除其他导致单或寡关节炎的疾病，如其他脊柱关节炎、感染性关节炎、莱姆病以及链球菌引起的反应性关节炎。共纳入40例患者，其中男26例，女14例；年龄 2～53岁，平均（21.33±10.47）岁，28岁以下30例。

1.2 检查方法 采用GE 1.5T HDe超导型MR扫描仪。依据不同的关节选择合适的线圈。患者取仰卧位，分别行矢状位、冠状位及横轴位扫描。扫描序列，T1WI：TR 500 ms，TE 20 ms；T2WI及 T2WI预饱和脂肪抑制序列：TR 4000 ms，TE 80 ms，层厚5 mm，层间隔1 mm，矩阵256×256。

1.3 图像分析 由 2名高年资放射医师采用盲法独立阅片，参照Carmona等[5]的方法分别观察发病关节以及关节内病灶的附着点炎（肌腱、韧带、关节囊或筋膜附着于骨的部位发生炎症）、附着点旁骨髓水肿、关节积液、滑膜炎的MRI表现，信号强度选择同层面正常肌肉信号作为参照标准。

2 结果

2.1 ReA病变部位 40例ReA患者中，MRI共发现44个病变关节，大多数为单侧发病，以下肢关节为主（79.5%），其中膝关节最多发（40.9%），见表1。

表1 44个ReA病变关节的分布

2.2 ReA的MRI表现 40例ReA的MRI主要表现为附着点炎及其周围骨髓水肿：①29个病灶有附着点炎，其MRI表现为肌腱、韧带、关节囊或筋膜附着处肿胀、边缘模糊，T1WI呈等信号，T2WI脂肪抑制序列呈高信号（图1）。②37个病灶有附着点旁骨髓水肿，多位于肌腱、韧带、关节囊或筋膜附着点周围，T1WI呈等信号，T2WI脂肪抑制序列呈高信号，部分病变关节MRI表现为关节积液或滑膜炎（图1）。分布见表2。

3 讨论

MRI具有较高的软组织分辨力，对滑膜炎、关节积液、骨髓水肿以及肌腱、韧带病变显示敏感，对早期诊断关节附着点炎性病变有较高的敏感性[6-8]。ReA的MRI主要表现为附着点炎（29个病灶）或（和）附着点周围骨髓水肿（37个病灶）。附着点是肌腱、韧带、关节囊或筋膜附着于骨的部位。目前，附着点相关病变学说的主要代表是滑膜-附着点复合体学说[7,9-10]，该学说认为附着点周围的滑膜与附着点结构（韧带、肌腱、关节囊、筋膜、脂肪垫及附着骨）构成了一个特殊功能解剖单位，当以滑膜-附着点为单位的病变进展时，可累及功能单位内的其他结构，产生相应的局限或弥漫性病理改变，从而导致外周关节炎的发生。

表2 ReA附着点炎及附着点旁骨髓水肿分布

此外，本研究发现在MRI上ReA的病变分布不对称，多呈单侧发病，79.5%（35/44）表现为下肢为主的非对称性寡关节炎，以膝关节及踝关节为著（59.1%），少部分（20.5%）累及上肢关节和骶髂关节。既往 MRI研究也多认为外周关节的附着点相关炎症为一种不对称分布的炎性病变[11]。这一现象可能与解剖学基础和疾病的病理过程相关。依据滑膜-附着点复合体学说推测，MRI病变分布不对称可能是炎症发展中不同阶段的表现，或是常规MRI扫描不能检测到其他细微、早期的炎性病变。因此，不同检查方法综合应用，如基于DWI和STIR序列的全身MRI或MRI增强扫描可以提升 MRI对不同疾病阶段或不同部位病变的检出率。膝关节和踝是全身较大的两个滑膜关节，其附着点周围存在丰富的滑膜[12-13]，且附着点炎更容易发生于膝关节和踝关节[7,11]，本组资料中ReA的MRI表现亦以膝关节及踝关节为著。

图1 反应性关节炎MRI表现。男，33岁，膝关节T2脂肪抑制序列示股四头肌肌腱髌骨附着点炎（1箭）、周围骨髓水肿（2箭）、髌韧带髌骨附着点炎（3箭，A）；男，26岁，踝关节T2脂肪抑制序列示足底筋膜跟骨附着点炎（1箭）、周围骨髓水肿（2箭）、关节积液（3箭）、滑膜增厚（4箭，B）；女，28岁，肘关节T2脂肪抑制序列示伸肌总腱肱骨附着点炎（1箭）、周围骨髓水肿（2箭）、关节积液（3箭，C）；女，53岁，肩关节T2脂肪抑制序列示冈上肌肌腱肱骨附着点炎（1箭）、周围骨髓水肿（2箭，D）；男，12岁，手关节T2脂肪抑制序列示掌指关节尺侧副韧带指骨附着点炎（1箭）、掌骨附着点炎（2箭）、关节囊积液（3箭）、骨髓水肿（4箭，E）；女，28岁，腕关节T2脂肪抑制序列示尺侧副韧带茎突附着点炎（1箭）、茎突骨髓水肿（2箭）、滑膜增厚（3箭，F）；男，16岁，骶髂关节T2脂肪抑制序列示左侧骶髂关节髂骨面下关节积液（1箭）、骨髓水肿（2箭，G）；男，17岁，髋关节T2脂肪抑制序列示左髋关节髋臼面下骨髓水肿（1箭）、股骨头骨髓水肿（2箭）及关节积液（3箭，H）

ReA主要需与细菌性关节炎、类风湿性关节炎、痛风及强直性脊柱炎相鉴别。①细菌性关节炎：与ReA有相似的急性关节炎表现，MRI一般表现为滑膜炎、关节积液、关节周围软组织肿胀；而ReA一般表现为附着点炎、附着点骨髓水肿和滑膜炎/关节积液，两者鉴别困难时可行关节穿刺检查，前者滑液为重度炎性改变，滑液培养可以发现致病菌；后者滑液轻度炎性改变，滑液培养阴性。②类风湿性关节炎：好发于女性，以对称性累及四肢小关节为主，RF常呈阳性，MRI表现为弥漫性滑膜增生、关节积液以及骨、软骨破坏；而ReA为非对称性寡关节炎，RF常呈阴性，滑膜增生较轻，常出现附着点炎相关病变，一般无骨及软骨破坏。③痛风：多发生于中老年男性，尿酸水平升高。MRI特征性地表现为痛风石、明显滑膜增厚、关节积液和骨质破坏，可以与ReA相鉴别。④强直性脊柱炎：常始发于骶髂关节，后累及脊柱和四肢关节，而ReA一般先累及下肢关节，随着疾病进程可累及骶髂关节，可与强直性脊柱炎相鉴别。

对于以下肢为主的非对称性寡关节炎就诊的青少年男性患者，MRI表现为附着点相关病变[附着点炎或（和）附着点周围骨髓水肿]、关节积液、滑膜炎时，结合前驱的感染史，在排除其他单或寡关节炎后，可考虑ReA的诊断。