数字乳腺断层摄影对致密型乳腺内结构扭曲病变的诊断价值

徐姝，于韬，罗娅红

中国医科大学肿瘤医院、辽宁省肿瘤医院医学影像科，辽宁沈阳 110042；*通讯作者 罗娅红 luoyahong8888@hotmail.com

乳腺结构扭曲是诊断乳腺癌的重要征象之一，与肿块、钙化及不对称致密共同构成乳腺影像报告与数据系统（breast imaging-reporting and data system，BIRADS）X线的四大重要征象，可以独立存在，也可作为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象，约占乳腺X线异常发现的 6%[1]。目前公认的乳腺病变首选检查方法是全数字化乳腺 X线摄影（full-field digital mammography，FFDM）技术。在临床工作中，由于乳腺结构扭曲的原因复杂，有时FFDM并不能有效地区别其与正常腺体的结构，尤其是对于致密型乳腺，FFDM的漏诊率和误诊率较高。因此，期待能进一步提高 FFDM 对乳腺结构扭曲的诊断效能，降低召回率，避免不必要的手术及活检。数字乳腺断层摄影（digital breast tomosynthesis，DBT）的出现有效地解决了这一问题，其所得到的三维图像可以减轻腺体组织对病变的遮盖，提高乳腺病变的诊断准确性[2-3]。既往关于DBT对致密型乳腺内结构扭曲的诊断报道较少，本研究通过比较FFDM及FFDM+DBT对致密型乳腺结构扭曲诊断结果的差异，探讨DBT对致密型乳腺结构扭曲病变的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 参照BI-RADS标准[4]对乳腺腺体类型及病变表现进行分类，回顾性分析2017年10月—2018年 9月于中国医科大学肿瘤医院行 DBT及FFDM检查的患者。纳入标准：①乳腺腺体分类为不均匀致密型或致密型；②图像病变主要X线征象表现为结构扭曲（伴或不伴有小肿块、小钙化灶及局灶不对称致密影）；③经病理检查结果证实。排除标准：①乳腺腺体分类为脂肪为主型或散在纤维腺体型；②病变主要X线征象表现为肿块、钙化或局灶不对称致密影（伴或不伴结构扭曲均排除）；③其他不适宜行乳腺X线检查的患者。

共纳入 59例乳腺疾病患者，均为女性，年龄32～79岁，中位年龄46岁。38例（64.4%）腺体类型为不均匀致密型；21例（35.6%）为致密型。39例经病理证实为恶性病变，其中浸润性导管癌29例，浸润性小叶癌5例，导管原位癌3例，黏液癌1例，乳头状癌1例；良性病变20例，其中乳腺病7例，导管内乳头状瘤4例，乳腺硬化性腺病并纤维腺瘤4例，术后改变2例，乳腺增生伴导管扩张症2例，肉芽肿性小叶性乳腺炎1例。

1.2 仪器与方法 使用 Hologic Selenia Dimensions乳腺全数字化X线断层摄影系统。患者均拍摄双乳头尾位及内外斜位，每次摄影X线管球在15°范围内旋转，得到一系列断层图像，同时重建得出二维（FFDM）及层厚1 mm的三维断层（DBT）图像。

1.3 图像分析 由2名具有5年以上乳腺影像诊断工作经验的放射科医师在Hologic诊断工作站分别先对FFDM图像进行判读，间隔15 d后再结合DBT进行第二次判读，诊断不一致时，由2名医师共同阅片讨论决定。

参照BI-RADS分类，将BI-RADS 4a及以下的结构扭曲诊断为阴性，BI-RADS 4b及以上病灶诊断为阳性，以病理结果为“金标准”，比较 FFDM 及FFDM+DBT图像对乳腺结构扭曲病变的诊断价值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件，两种方法对乳腺结构扭曲的检出率、准确率、敏感度、特异度比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FFDM+DBT及FFDM对乳腺结构扭曲病变的检出及诊断正确率比较 FFDM+DBT对致密型乳腺结构扭曲的总体检出率为 100.0%，高于 FFDM的84.7%，其中对良性病灶的检出率（100.0%）及诊断准确率（55.0%）高于FFDM（65.0%、10.0%），差异有统计学意义（χ2=6.23、9.23，P<0.05）。对恶性病灶的检出率无显著差异，诊断准确率提高（表1）。

FFDM+DBT可以发现FFDM无法检出的隐匿性结构扭曲，并且对病变结构的显示更为清晰（图1～3），进一步提高了诊断的准确性。

图1 女，49岁，左侧乳腺浸润性导管癌，左乳头尾位摄影。FFDM 图像示外侧腺体密度稍高（A）；DBT图像示外侧腺体可见结构扭曲病灶（箭，B）

图2 女，37岁，左侧乳腺增生伴导管扩张症，左乳头尾位摄影。DBT图像示外侧腺体局部结构扭曲，密度不均（箭，A）；FFDM图像示病灶显示欠清，易漏诊（B）

图3 女，48岁，左侧乳腺硬化性腺病并纤维腺瘤，左乳头尾位（A、B）及侧斜位（C、D）摄影。FFDM图像示外上象限结构扭曲病灶，边缘情况受腺体遮蔽显示欠清（箭，A、C）；DBT图像示外上象限放射状结构扭曲，边缘清晰锐利（箭，B、D）

2.2 FFDM+DBT及FFDM对乳腺结构扭曲病变的诊断结果与病理结果对照 FFDM+DBT及FFDM对于乳腺结构扭曲的诊断结果与病理结果对照见表1。以病理结果为“金标准”，FFDM+DBT及FFDM对于乳腺结构扭曲的诊断敏感度、特异度及准确率分别为89.7%（35/39）比66.7%（26/39）、55.0%（11/20）比45.0%（9/20）、78.0%（46/59）比59.3%（35/59），其中FFDM+DBT的诊断敏感度及准确率较FFDM提高，差异有统计学意义（χ2=6.09、4.76，P<0.05）。而两种检查方法对疾病的诊断特异度差异无统计学意义（χ2=0.40，P>0.05）。FFDM+DBT诊断结构扭曲的阳性预测值及阴性预测值分别为79.5%（35/44）、73.3%（11/15），高于 FFDM 的 70.3%（26/37）、40.9%（9/22）。

表1 FFDM及FFDM+DBT对致密型乳腺结构扭曲的诊断结果与病理诊断结果比较

3 讨论

乳腺结构扭曲是乳腺 X线检查的重要异常征象之一，其表现的毛刺形态、病灶中心密度等与病变的良恶性密切相关，如无手术及外伤史，结构扭曲可能提示恶性或放射状瘢痕的征象，对临床进一步处理有重要指导意义。传统的乳腺X线摄影影像重叠较多，常因腺体遮蔽而漏诊结构扭曲等病变。Partyka等[2]研究认为，73%的结构扭曲在FFDM中不能显示。基于亚洲女性多以致密型乳腺为主[3]，这一数值可能更高。DBT是在传统乳腺摄影基础上发展起来的新的成像技术，具有辐射剂量低、成像时间短、可实现三维成像等特点，已普遍应用于欧美等国家乳腺病变的诊断及筛查工作[5-9]，目前国内也开始陆续将该技术用于临床及筛查工作[10-14]。

本研究比较FFDM和FFDM+DBT对致密型乳腺结构扭曲病变的显示，结果发现FFDM+DBT对乳腺结构扭曲病变的显示率更高，部分结构扭曲仅在结合DBT后可见，与Partyka等[2]的研究结论一致，该研究纳入26例结构扭曲病变的X线影像诊断中，19例（73%）结构扭曲仅在 DBT可见而普通数字乳腺摄影不可见。本研究中也无仅在FFDM中可见的结构扭曲，与 Partyka等[2]的研究结论相符。本研究中，FFDM+DBT较 FFDM 对结构扭曲的检出率提高15.3%，低于上述报道，其原因可能是选取的研究对象不同，本研究为回顾性研究，选取的研究对象为致密型乳腺FFDM或DBT可见的结构扭曲，并均行病理检查，其中排除了临床诊断倾向良性进行随访的结构扭曲病灶，故提高了病变阳性率及FFDM的检出率。FFDM+DBT较FFDM对恶性病变的检出率无显著差异，而对良性病灶的检出率显著提高，与Bahl等[5]的研究结果相符，该研究认为与FFDM相比，DBT对结构扭曲的检出更有优势，但仅在DBT中检出的结构扭曲很少为恶性肿瘤。

本研究结果显示，FFDM+DBT对乳腺结构扭曲的诊断敏感度为89.7%（35/39），与胡明芳等[11]报道的86.3%接近，高于FFDM诊断的66.7%（26/39），其原因为DBT所获得的断层图像可将FFDM图像中遮盖病灶的腺体去除显示，从而提高了病灶与正常腺体的对比度，能更好地显示病灶并观察其细节，尤其对于致密型乳腺，上述优势更加明显，同时诊断准确度也较FFDM提高。但本研究中阳性预测值为79.5%，略低于胡明芳等[11]的研究；而在Bahl等[5]的研究中，DBT诊断BI-RADS 4～5类的结构扭曲中50.7%最终病理诊断为恶性。上述差异可能与各研究选取的研究对象略有不同有关。FFDM+DBT诊断结构扭曲的特异度与FFDM无显著差异，可能由于DBT去除病灶周围腺体遮蔽后，使部分病灶由于腺体重叠而造成的假阳性诊断减少，但是部分病灶却由于去除周围腺体遮蔽而使结构扭曲的征象更加独立地显示，缺乏正常腺体对比使得诊断医师按照以往观察 FFDM 图像的经验视觉上病灶结构更加不良，故而对个别病灶可能提高BI-RADS诊断级别，造成假阳性率提高，故总体特异度并无显著差异，尚需后期大样本研究进一步验证。

本研究的局限性为：①单纯的结构扭曲在乳腺X线摄影中并不常见[5]，且为了避免部分结构扭曲被当作放射状肿块排除，本研究在纳入研究对象时选择X线表现主要为结构扭曲的病灶，并未排除所有具有伴随征象（包括肿块、钙化及不对称致密）的结构扭曲。②本研究为回顾性研究，且样本量不够大，所得结果仍需进一步验证。

总之，FFDM+DBT能发现FFDM不能发现的结构扭曲，显著提高了致密型乳腺结构扭曲病变的检出率，且由于对结构扭曲病灶显示更加清晰，使得诊断准确率提高，也增强了医师对结构扭曲病灶的诊断信心，从而为临床治疗提供更可靠的依据，具有较大的应用价值。