单纯射频消融与联合乙醇消融甲状腺良性囊实性结节的疗效及安全性对比

杨明，罗渝昆*，王晓霞，张艳，张明博，冀波

1.解放军总医院第一医学中心超声诊断科，北京 100853；2.武警山西总队医院特诊科，山西太原 030006；*通讯作者 罗渝昆lyk301@163.com

甲状腺囊实性结节指结节内同时存在实性成分和囊性成分，占外科切除标本的18%～35%[1]。甲状腺囊实性结节常被归为良性病变。随着对甲状腺囊实性结节认识的不断提高，发现其也存在约 5.2%的恶性率，主要与结节大小有关[2-3]。鉴于较大结节对外观和颈部感觉的影响以及可能发生结节恶变，临床上选择对囊实性结节进行处理。乙醇、射频、微波等消融治疗甲状腺结节是近年兴起的微创治疗方法，较手术治疗均有一定的优越性[4]。各种微创治疗的对比研究已有较多报道，但对于乙醇消融和射频消融联合治疗甲状腺囊实性结节的相关研究鲜有报道。本研究从疗效、并发症的发生风险等方面，对乙醇、射频消融联合治疗与单纯射频消融治疗囊实性结节进行对比，以期确定甲状腺囊实性结节的最佳治疗方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年6月—2017年2月于解放军总医院超声科准备行甲状腺囊实性结节射频消融的患者。纳入标准：①甲状腺囊实性结节最大径≥1 cm；②有颈部疼痛、颈部异物感等不适，或颈部肿大影响美观者；③担忧囊实性结节发生恶变，患者因自身条件不能耐受或拒绝手术切除治疗者；④经超声引导下穿刺活检并经病理证实为良性囊实性结节。排除标准：①超声造影剂、无水乙醇过敏及凝血功能障碍患者；②严重心、肺疾病及重症高血压控制不良者；③颈部皮肤有严重感染灶者；④对侧声带功能不良者；⑤不能耐受术中疼痛者；⑥病理结果为恶性或不确定者。所有患者行超声造影检查、穿刺活检及射频消融、乙醇消融治疗前均签署知情同意书。

术前对实性区行超声引导下穿刺活检或细胞学检查，囊性区抽液行细胞学检查，病理结果均未见癌细胞。最终纳入68例患者共71枚结节，其中男14例、女54例，平均年龄（45.49±10.44）岁，结节最大径均≥1 cm，平均（3.03±1.43）cm。将甲状腺囊实性结节分为联合组（联合无水乙醇消融和射频消融2种方法对结节进行治疗）和射频组（应用射频消融对结节进行治疗），其中联合组26例27枚结节，射频组42例44枚结节。

1.2 仪器与方法 超声引导下穿刺活检及消融治疗均采用西门子512超声诊断仪，配用6L3型高频线阵探头；消融术前、术中及术后对甲状腺结节行二维超声及超声造影检查，使用西门子512超声诊断仪，配用 15L8W 型高频线阵探头；飞利浦 iU22超声诊断仪，配用L12-5型高频线阵探头；射频消融治疗采用德国Olympus公司生产的射频治疗仪及射频针，射频治疗仪型号为Celon AG型RF ablation system，射频针为一次性双极射频针，电极针 100-T09，消融裸区长9 mm或15 mm。超声造影采用意大利Bracco公司生产的SonoVue冻干粉剂，与0.9%氯化钠溶液5 ml配置成微泡混悬液，人工振荡摇匀。采用上海长海医院生产的介入用无水乙醇注射液。

患者取平卧位，肩部稍抬高，充分暴露颈前区。所有检查及治疗均由超声诊断专业副主任及以上职称的医师进行，所有手术均采用超声引导。首先对患者进行常规超声检查，观察甲状腺大小、实质回声、结节数目，确定目标结节。选择最大切面作为超声造影观察切面，术前进行超声造影，通过手臂肘静脉获得静脉通道，并留置静脉通道，备用。造影后对囊实性结节实性区进行超声引导下穿刺活检或细胞学检查，对囊性区抽液进行细胞学检查，以囊性为主的结节进行单纯囊液抽吸细胞学检查。为防止发生出血等并发症，应仔细评估进针路径，避开大血管、气管、喉返神经所在区域。

消融前由操作者仔细评估结节与颈部关键结构，如气管、血管、食管、喉返神经之间的关系，以设计最佳插入点。随后常规消毒铺巾，1%盐酸利多卡因穿刺部位皮下及甲状腺前方浸润麻醉。为防止不必要的瘢痕形成，未对局部皮肤进行切开处理。

联合组患者在超声引导下，将PTC针（18G）置入囊性区中央，抽出囊内液体，用无水乙醇（约为抽出囊内液体量的1/3）注入囊内，进行冲洗，冲洗3次后将无水乙醇全部抽出，并对实性区进行酒精注射，使酒精在实性区内扩散，随后对结节进行射频消融治疗。射频消融方法同射频组。

射频组患者在超声引导下，将PTC针（18G）置入囊性区中央，先抽出囊内液体，降低结节内压力，再行射频消融治疗，防止消融过程中形成热流体，泄漏到甲状腺以外区域，造成周围组织损伤。于甲状腺周围注入适量生理盐水作为隔离带，防止对周围颈部重要结构造成热损伤。将射频针在超声引导下置入结节深部，视结节大小设定射频仪输出功率为3～5 W，启动治疗仪，开始消融治疗。

通过实时超声查看射频针。随着治疗时间的延长，电极尖端出现瞬态高回声区，并逐渐扩大。电极产生圆形消融区，而大多数结节通常呈椭圆形，且结节与正常甲状腺实质间无明确边界。因此，对体积较小的结节可以采用射频针固定病灶中心进行完全消融；对体积较大的结节可分成多个小的消融单元，采用多点移动消融逐一进行。电极尖端最初位于结节的最深和最外侧部分，然后逐渐移动到最表面和最内侧部分，从而防止由回声气泡引起的视觉干扰。目标结节的所有小单元均已转变为瞬态高回声区时终止消融。消融后即刻进行超声造影评估是否消融完全，即消融灶充盈缺损为无回声区，提示消融灶内无造影剂灌注，证明消融完全；若有残留灶，及时进行补充射频消融。评估并记录手术过程中和术后并发症的临床症状和患者体征，计算射频消融能量。

全部操作结束后观察1～2 h，监测生命体征无异常。无声音嘶哑、局部出血等并发症时，患者即可离开，并拔除留置针。

1.3 随访与疗效评价 术后1、3、6、12个月进行随访，并评价治疗效果，观察消融灶大小，并根据公式（1）测量体积，根据公式（2）计算缩小率。为消除结节大小及囊占比对病灶缩小率的影响，按照最大径（1～3 cm与>3 cm）和囊占比（<50%与≥50%）分为2个亚组，对结节缩小率分别进行对比研究。

其中a、b、c为结节3条最大径线。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件。分类变量以n（%）表示；连续变量以x±s或中位数（四分位间距）表示。分类变量组间比较采用χ2检验；连续变量采用成组资料t检验或秩和检验，并对术中出血情况及使用射频能量进行对比分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 两组患者性别及年龄差异无统计学意义（P>0.05）。联合组结节最大径及体积均大于射频组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 联合组和射频组基线资料比较

2.2 病灶缩小情况 12个月后，两组病例病灶缩小率均超过90%，达到良好效果。两组病例的病灶缩小率差异无统计学意义（P>0.05）；根据结节最大径、囊占比分组的亚组间，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2～4、图1、2。

表2 联合组和射频组术后不同时间结节体积缩小率变化 (%)

表3 不同最大径结节术后不同时间缩小率比较[M（P25～P75），%]

表4 不同囊占比结节术后不同时间缩小率比较（%）

图1 女，57岁，良性滤泡性病变，囊占比<50%，行单纯射频消融治疗。超声造影及二维超声示射频消融术前（箭，A）；射频消融术后6个月（箭，B），缩小率约95%

图2 女，35岁，良性滤泡性病变，囊占比>50%，行联合消融治疗。超声造影及二维超声示射频消融术前（箭，A）；射频消融术后6个月（箭，B），缩小率约98%

2.3 两种治疗途径并发症、射频消融使用时间及能量对比 患者术后均有不同程度的疼痛及不适感，观察2～6 h后疼痛及不适感均消失。联合组26例患者消融术中及术后均未出现出血、声音嘶哑等并发症；射频组42例患者，术中3例出现局部出血，经射频消融局部止血，均达到止血目的。

联合组与射频组消融时间[149.5（92.5～206.3）s比295（136～531）s]及使用能量[0.88（0.59～1.43）kJ比1.90（0.76～3.32）kJ]比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。根据结节最大径进行分组的亚组间，射频消融时间及能量差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 联合组与射频组消融时间与能量比较[M（P25～P75）]

3 讨论

超声是筛查甲状腺疾病的首选影像学检查方法[5]。甲状腺结节的检出率逐渐增高，其中甲状腺结节又以囊实性结节居多[1]。外科手术为甲状腺结节的传统治疗方法，但手术存在创伤较大、影响美观、损伤正常腺体引起甲状腺功能减退等弊端，且存在喉返神经损伤的可能。近年来，超声引导下微创治疗甲状腺结节成为研究热点，且疗效比较可靠[4]，主要包括经皮无水乙醇注射、射频消融、微波消融治疗甲状腺结节[6]。目前的指南表明，甲状腺结节的最佳治疗方式取决于病变的实性成分[7-9]。如无水乙醇注射治疗主要用于囊性为主的结节[10-11]；但因其具有不定向扩散及扩散不均等缺点，无法一次完全消融，常导致复发，单次治疗后复发率高达38.3%[12]。热疗法适用于良性实性结节[10-11]；但甲状腺腺体较小、毗邻结构重要且复杂，对于热消融如操作不当易引起相关并发症。

目前，联合应用无水乙醇注射治疗及射频消融治疗囊实性结节的疗效尚未达成共识。本研究即通过对两种治疗途径的治疗疗效、并发症的发生情况等进行对比研究，以期寻求甲状腺囊实性结节的最佳治疗方案。本研究通过对术后1、3、6、12个月病灶缩小率的对比研究发现，两组病灶缩小率差异无统计学意义，病灶缩小率在12个月复查时均达到90%以上。为消除囊占比对研究的影响，对病例进行分组，并分别对囊性占比≥50%及<50%结节缩小率分别进行分析，差异均无统计学意义；故结节内囊性成分含量不影响治疗效果。但两组病例使用射频能量差异有统计学意义。为消除结节大小对使用能量的影响，依结节最大径分为2个亚组，分别进行分析，缩小率差异无统计学意义，而手术时间及使用能量差异均有统计学意义，联合组使用能量及时间明显低于射频组，推测原因为乙醇通过破坏肿瘤血管降低散热效应[13-14]；而射频组消融过程中射频电极产生的部分热能会因流动的血液而降低。同时，乙醇可通过增强肿瘤组织中的热传导，使肿瘤有更大的凝固坏死区域，从而增强射频消融的治疗效果，减少消融使用时间及能量，从而避免并发症的发生[15]。

乙醇消融和射频消融均为治疗良性甲状腺结节的安全方法[16]。操作者的操作方式及经验能大大降低并发症的发生。乙醇消融的并发症包括颈部疼痛以及喉返神经轻度损伤引起的声音嘶哑，较为严重的并发症包括乙醇泄漏等。射频消融术后并发症包括疼痛、声音嘶哑、血肿、穿刺部位皮肤灼伤、甲状腺毒症、甲状腺功能减退、水肿和发烧等。本组病例中，术后患者均有不同程度的疼痛及不适感，观察2～6 h后疼痛及不适感均消失。本研究中，在治疗前均先将囊性区液体抽出，由于抽吸针引起的血管损伤或者内部压力降低，容易引起静脉出血[17]。出血不仅能导致结节突然增大，还能限制散热效应，从而影响射频消融的治疗效果。然而，射频消融前先行乙醇消融，可以通过诱导囊壁的凝固性坏死和微血管的血栓形成，从而帮助控制内部静脉渗出[18]。本研究中，联合组26例患者消融术中及术后均未出现出血；射频组42例患者中，3例术中出现局部出血，经射频消融局部止血，均达到止血的目的。此外，联合组中射频使用能量及使用时间明显低于射频组，必然会降低对周围组织热损伤的风险，从而最大程度地避免了声音嘶哑、皮肤灼伤、甲状腺功能减退等并发症的发生。

本研究也存在一定的局限性：①本组病例中变量较多，如联合组和射频组甲状腺结节的大小存在差异，可能会对研究结果产生一定的影响；②本研究未纳入单独进行酒精消融治疗的病例。

总之，本研究中两组病例术后12个月病灶缩小率均超过90%，达到良好的治疗效果。尽管两组病例病灶缩小率差异无统计学意义，但联合组不仅能够有效控制结节内出血，还可以明显降低射频使用能量，从而降低发生并发症的风险。