贵州省两个少数民族地区乙肝感染家庭聚集性影响因素分析*

卜苏洪， 黄文湧， 汪俊华,2,3， 蒋芝月， 官志忠， 杨敬源，2，3***

(1.贵州医科大学 公共卫生学院， 贵州 贵阳 550025； 2.贵州医科大学 环境污染与疾病监控教育部重点实验室， 贵州 贵阳 550025； 3.贵州省卫生发展研究院， 贵州 贵阳 550025； 4.贵州医科大学 医学分子生物重点实验室， 贵州 贵阳 550025)

乙型病毒性肝炎(乙肝)流行是我国乃至全球面临的较为突出的公共卫生问题之一[1]，严重影响人类健康和社会经济的发展。我国于1992年将乙肝疫苗纳入儿童免疫规划管理，近年其流行特点发生了变化[2-4]，慢性乙肝患者中70%～80%以上存在家族聚集性感染，但其原因尚未明确[5]。有调查显示，长期居住在少数民族地区的乙肝感染危险较高[6]，贵州省少数民族地区人口众多，乙肝感染也存在家庭聚集性[7]。随着家庭人口数增多，乙肝家庭聚集性的危险更高，可推测该地区乙肝感染家庭聚集性在家庭人口数水平上呈现出相似性，其数据也可能具有多水平层次结构。目前关于乙肝家庭聚集性研究多采用传统多元回归模型，由于乙肝家庭聚集性与其家庭人口数的相关因素并不相互独立，分析时忽略了数据多水平结构，容易犯Ⅰ型错误[8]，导致结果欠合理，因此，基于多水平模型探索乙肝家庭聚集性的影响因素十分必要。为此，本研究采用多水平模型分析贵州省少数民族地区乙肝感染家庭聚集性影响因素，为减少乙肝的家庭聚集性和乙肝防控提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 对象

于2013年在贵州省少数民族聚居的雷山县和荔波县采用多阶段整群随机抽样方法，选取8个行政村，随机抽取居住在该地区≥6个月的1 640名常住居民作为调查对象，实际所得样本1 629名。

1.2 调查方法

1.2.1问卷调查 自行设计问卷，由经过培训的调查员面对面询问研究对象人口学基本情况(性别、年龄、民族、职业、家庭人口数等)、生活习惯(吸烟、饮酒、夫妻同房时是否使用安全套等)、乙肝疫苗接种史、一起生活的人有无HBsAg阳性相关情况。

1.2.2血清学检测 抽取调查对象静脉血5 mL，采用DR6608时间分辨荧光免疫分析仪对血液样本进行检测。乙型肝炎病毒表面抗原定量测定试剂盒、乙型肝炎病毒表面抗体定量测定试剂盒、乙型肝炎病毒e抗原检测等试剂盒均购自广州市达瑞抗体工程技术有限公司，所有试剂均在有效期内使用。

1.2.3乙肝血清学指标判定标准 乙肝表面抗原 (HBsAg)≥0.4 IU/mL为阳性、乙肝表面抗体(HBsAb)≥10 IU/mL为阳性、乙肝核心抗体(HBcAb)≥0.9 PEIU/mL为阳性、乙肝e抗体(HBeAb)≥0.2 PEIU/mL为阳性、乙肝e抗原(HBeAg)≥0.5 PEIU/mL为阳性。检测操作程序及结果判定均严格按照试剂盒说明书进行。

1.2.4相关定义 对于接种过乙肝疫苗免疫的人群，除了HBsAb阳性以外任何≥1项阳性即为HBV感染；对于未接种过乙肝疫苗的人群，指标任何≥1项阳性即为HBV感染[9]。一个家庭内出现≥2例HBV感染的调查者判定为具有家庭聚集性[10]。

1.3 构建两水平模型

根据家庭人口数构建两水平模型：

Yij～logit(Pij)=β0j+β1Xij+e0ij

Β0j=β0+u0j

i为水平1个体，j为水平2家庭人口数，β0j为随机截距，β1为自变量 X的回归系数，e0ij为随机误差，β0为平均截距，u0j为水平2残差。零模型指不含任何解释变量的模型。

1.4 统计学处理

使用EpiData 3.02建立数据库，通过双录入进行核对；使用SPSS 19. 0和MLwiN 2.26软件进行数据分析，采用率和构成比进行统计描述，单因素分析用χ2检验，多因素分析用两水平二分类Logistic回归模型，检验水准α=0. 05。

2 结果

2.1 基本情况

本次共调查贵州省少数民族地区1 115户家庭1 629名常住居民，乙肝感染率为50.6%(825/1 629)，HBsAg阳性率为8.3%(136/1 629)，1 115户家庭中有132户存在乙肝感染家庭聚集性，人口学基本情况见表1。

表1 调查对象人口学基本情况Tab.1 Basic situation of participant demographics

2.2 乙肝感染家庭聚集性单因素分析

根据家庭聚集性的定义，对家庭人口数≥2人的调查对象进行单因素分析见表2。结果显示，不同职业、性别、是否吸烟、夫妻同房时是否使用安全套的居民乙肝感染家庭聚集性结果进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)：家庭人口数、家庭总收入、接种乙肝疫苗、一起生活的人HBsAg阳性的居民家庭聚集性进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 乙肝感染家庭聚集性影响因素两水平模型分析

单因素分析结果显示，家庭人口数较多是乙肝感染家庭聚集性的危险因素。随着家庭人口数增多，容易出现家庭聚集性，提示数据在家庭人口数水平上存在相似性。以家庭人口数为水平2、以个体为水平1，以赋值0为参照组，使用二分类两水平模型分析乙肝感染家庭聚集性的影响因素，变量定义及赋值见表3。采用2阶PQL算法拟合两水平不含任何解释变量的零模型，固定尺度参数σ=1，结果显示零模型的水平2方差具有统计学意义(P<0.05)，结果见表4。表明数据在高水平即家庭人口数水平上具有聚集性，其层次结构不能忽略，因此进一步引入自变量拟合两水平Logistic回归模型(见表5)。经过单因素分析和多水平分析，发现性别因素不是家庭聚集性的影响因素。为使模型优化，具有较好的拟合度，因此将性别因素从模型中剔除，结果显示吸烟、一起生活的人有HBsAg阳性是贵州省少数民族地区乙肝感染家庭聚集性的危险因素(P<0.05)。接种过乙肝疫苗、学生、夫妻同房时使用安全套是保护因素(P<0.05)。

表2 乙肝感染家庭聚集性单因素分析(n，%)Tab.2 Single factor analysis of family aggregation of hepatitis B infection

表3 多因素分析变量定义及赋值Tab.3 Multi-factor analysis of variables，definition and assignment

表4 乙肝感染家庭聚集性的两水平零模型分析Tab.4 Two-level zero-model analysis of family aggregation of hepatitis B infection

3 讨论

数据的层次结构和聚集性广泛存在于医学和公共卫生的各个领域，传统回归模型方法是建立在个体相互独立的假设上，个体受到高水平因素的影响并不是相互独立的。本文运用两水平模型重点分析了居民生活行为方面的影响因素，由于多水平模型将随机误差分解到数据结构相应的水平上，改善了模型拟合的效果。本次零模型分析水平2方差具有统计学意义(P<0.05)，提示数据层次结构不能忽略，采用两水平模型分析结果更为合理。本次研究结果显示，一起生活的人HBsAg阳性是乙肝感染家庭聚集性的危险因素(OR=19.279，95%CI为10.176～36.524)，与张艳彪等[11]的研究结果类似，可能由于乙型肝炎病毒感染比较隐匿，感染者在不知情的情况下与家人的密切接触，有可能导致水平和垂直传播，从而出现家庭聚集性[12-16]，本次研究表明家中有乙肝患者的居民会增加家庭聚集性的危险性，提示卫生部门应该重点关注存在感染的家庭，并对该人群家庭成员定期做乙肝检查。导致家庭聚集性的原因较多，当家庭内存在传染源时，除了遗传因素、垂直传播外，生活方式导致的家庭内水平传播可能也是主要的因素。本次两水平模型结果显示，夫妻同房时使用安全套(OR=0.438，95%CI为0.207～0.927))可降低乙肝感染家庭聚集性的危险性，同时也提示夫妻之间性传播与贵州省少数民族地区乙肝家庭聚集性密切相关。本次研究还发现，吸烟(OR=1.837，95%CI为1.057～2.917)是贵州省少数民族地区乙肝感染家庭聚集性的危险因素。有研究显示，吸烟可能引起氧化压力，增加肝脏对慢性炎症、DNA损害和肝癌进展的敏感性，增大了乙肝感染和转化为肝硬化、肝癌的风险[17]。提示乙肝感染家庭聚集性与个人的生活行为有关，因此，应该加强健康生活行为知识的宣传教育，戒除不良的生活行为方式，也可降低家庭聚集性的危险性。

表5 乙肝感染家庭聚集性影响因素的Logistic回归两水平模型分析Tab.5 Two-level Logistic regression model analysis of factors affecting family aggregation of hepatitis B infection

本次研究结果显示，接种过乙肝疫苗(OR=0.281，95%CI为0.092～0.863)发生乙肝感染家庭聚集性的危险性低；与非农业劳动者为参比，学生(OR=0.140，95%CI为0.025～0.797)发生家庭聚集性的危险性较低，这可能与学生乙肝疫苗接种率较高有关，与李锋平等[18]研究结果相似，结果提示乙肝疫苗纳入儿童免疫规划管理取得了一定成效，接种乙肝疫苗是预防乙肝和家庭聚集性的有效措施[16,18-21]。

综上所述，考虑数据具有层次结构，运用两水平Logistic回归模型对贵州省少数民族地区乙肝感染家庭聚集性生活行为等因素进行分析更为合理，提示居民的生活行为方式和免疫接种是家庭聚集性的重要影响因素，建议卫生部门应加强健康生活行为知识和乙肝疫苗接种的宣传教育，定期筛查并及早发现家庭内感染者，一旦发现家庭内有乙肝感染者，尽早采取措施，尤其避免夫妻之间的密切接触传播，建立良好的生活方式，从而减少形成乙肝感染家庭聚集性的危险性。