212例不明原因肺炎的分布特点及临床特征

贺瑶瑶， 黄 艳， 孙 洁， 雷明玉， 唐光鹏， 朱 焱， 聂 兰

(1.贵州医科大学， 贵州 贵阳 550004； 2.贵州省疾病预防控制中心， 贵州 贵阳 550004)

肺炎是有多种病因引起的一种常见呼吸系统疾病，其中“不明原因肺炎”是继传染性非典型肺炎(SARS)之后提出的一个名词[1]，对筛查新发传染病SARS和人禽流感等发病初期表现为“不明原因肺炎”的急性呼吸道传染病有重要意义[2-4]，由于引起肺炎的病因较多，导致不明原因病例的诊断有一定困难。本研究主要收集不明原因肺炎病例资料并对其分布特点和临床特征进行分析，为提高不明原因肺炎病例的规范诊断率提供依据。

1 材料与方法

1.1 资料来源

收集70家医疗机构报告的212例不明原因肺炎病例的个案报告登记表和个案调查表，医疗机构包含省市县三级医疗机构。

1.2 病例定义

根据卫生部《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》[5]要求，病例需同时具备以下4条、且不能做出明确诊断：(1)发热(腋下温度≥38 ℃)；(2)具有肺炎的影像学特征；(3)发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；(4)经规范抗菌药物治疗3～5 d、病情无明显改善或呈进行性加重。其中白细胞总数正常为(4～10)×109/L，淋巴细胞分类计数正常为20%～40%，抗菌药物治疗不规范为抗菌药物治疗时间<3 d。

1.3 观察指标

分析212例不明原因肺炎病例的流行分布特点(病例发病时间、发病地区和发病人群分布)、禽类暴露比例、临床特点(首次就诊症状、诊断符合率)、病原体检测和转归。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 流行分布特点

2.1.1时间分布 212例不明原因肺炎病例中，2017年全年均有病例报告，主要集中在12月和1～4月，高峰出现在3～4月、占55.19%(117/212)；5～11月共报告34例(16.04%)。见图1。

图1 212例不明原因肺炎病例时间分布Fig.1 Time distribution of 212 cases of unidentified reason pneumonia

2.1.2地区分布 212例不明原因肺炎病例涉及了贵州省9个市(州)的67个县区，其中报告数较多的是黔东南州(35.38%)、黔南州(20.28%)和贵阳市(18.40%)；在病例标本中检出阳性病原体的有5个市(州)，病原体阳性率较高的是贵阳市(23.08%)、黔南州(20.93%)和毕节市(16.67%)，有4个市(州)未检出病原体。见表1。

表1 不同地区不明原因肺炎病例的标本检测结果Tab.1 Test results of samples of unidentified reason pneumonia in different areas

2.1.3人群分布 报告的212例病例中，男145例、女67例，性别比为2.16∶1；发病年龄中位数为50岁(4月～84岁)，40岁以上年龄组占比69.81%(148/212)，中老年人多发；职业分布以农民为主，占51.89%(110/212)，其他为离退人员19例、民工和商业服务人员各17例、干部职员和待业人员各14例，见表2。

2.2 禽类暴露史

报告的212例病例中110例有禽类暴露史，占51.89%。核酸检测阳性病例中，14例人感染H7N9禽流感病例均有暴露史，15例流感病例中有暴露史7例，人感染H7N9禽流感病例禽类暴露比例高于流感病例(Fisher精确检验，P=0.002)。

表2 212例不明原因肺炎病例的人群分布Tab.2 Distribution of population characteristics of 212 cases of unidentified reason pneumonia

2.3 病例临床特点

报告的212例病例主要以发热、咳嗽等症状就诊，部分有头痛、气促、乏力和全身酸痛等症状，其中发热病例(腋温≥38 ℃)占91.98%，肺部可见不同程度斑片状高密度影占96.22%；实验室检查结果显示，白细胞总数降低或正常者占82.75%，淋巴细胞减少占71.70%；病例从发病到诊断为“不明原因肺炎”的时间为病后0～36 d，平均(6.51±5.92)d。诊断为“不明原因肺炎病例”的医院级分别为省级25例、市级68例、县级119例，医院报告病例符合“不明原因肺炎病例”诊断的占69.34%，其中省级、市级、县级医院分别为92%、77.90%、59.70%；对3者进行趋势χ2检验(χ2=13.503，P<0.001)，结果显示诊断符合率省级医院高于市级医院，市级医院高于县级医院。不符合诊断的病例占30.66%，主要影响因素为不规范使用抗菌药物治疗，占55.38%；其次为腋温<38 ℃，占20%，肺炎影像学阴性、不规范使用抗菌药物治疗且腋温<38 ℃者均占7.69%。

2.4 病原体检测和转归

通过实验室检测，212例病例中检出主要病原体29例，病原学诊断率13.68%，包括人感染H7N9禽流感病例14例(6.60%)和流感病例15例(7.08%)，其中流感病例分别为9例甲型H1N1流感、4例H3型流感及2例B型流感；其余病例经流感、禽流感及新冠状病毒核酸检测均为阴性，见表3。人感染H7N9禽流感病例主要分布于黔东南州和黔南州，占78.57%。疾病转归：抢救无效死亡8例，人感染H7N9禽流感7例和H3型流感1例，病死率为3.77%，其余病例均治愈。

表3 不明原因肺炎病例检出病原体阳性的地区分布(n,%)Tab.3 The region distribution of detecting pathogens positive in unidentified reason pneumonia

3 讨论

通过积极监测不明原因肺炎病例，并及时做出诊断和处置，是预防和控制人禽流感和SARS 等严重呼吸道传染病疫情的重要措施[4,6]。本研究通过不明原因肺炎病例诊断和实验室检测，发现了人感染H7N9禽流感病例14例和流感病例15例，表明不明原因肺炎病例的诊断对筛查人禽流感等呼吸道传染病有重要意义，研究显示，福建省90.91%的人感染H7N9禽流感病例也是从不明原因肺炎病例中发现[7]。

流行分布特点显示，不明原因肺炎为春季高发疾病，病例以男性为主；各年龄组均有病例报告，中老年人居多，这与往年监测结果相似[8]。有研究推断中老年男性的体质较中老年女性弱[9]，增大了中老年男性感染病毒的风险。报告地区以东南部和南部地区为主，与主要在东南部地区检出H7N9禽流感病毒阳性的流行特征一致，提示在不明原因肺炎病例报告数较多的地区，感染人感染H7N9禽流感的风险会增高。此外，在核酸检测阳性病例中，有85.71%的人感染H7N9禽流感病例有明确禽类接触史，且主要与活禽市场有关。表明活禽市场暴露是人感染 H7N9 禽流感的重要危险因素[10]，这与全国的研究结果一致[11]，建议在人禽流感流行地区、流行期间加强活禽市场管理[12]，加强不明原因肺炎病例的监测力度，以预防和控制人禽流感疫情的发生和传播。

本次监测报告的不明原因肺炎病例中，以发热、咳嗽、头痛等流感样症状就诊为主，诊断符合率为69.34%，病原学诊断率为13.67%，低于韦余东等[13]、章灿明等[7]的报告结果。省级医院的诊断符合率高于市级医院、市级医院高于县级医院；表明随着医院级别的升高，诊断符合率呈逐渐上升的趋势；而县级医院作为主要的报告机构，其诊断符合率低于60%。进一步分析原因，低诊断符合率与不明原因肺炎病例定义中“经规范抗菌药物治疗3～5 d”的可操作性差和没有严格执行“发热(腋下体温≥38 ℃)”等客观指标有关，与吴德等[14]的研究结果相似。提示医生对不明原因肺炎相关知识的掌握有待进一步强化，对病例的诊断和报告有一定的敏感性，但有待完善和加强。病原学诊断率低一方面引起肺炎的原因较多，据报道约30%的呼吸道病例中，常规临床试验未检测到病原体[15]；而社区获得性肺炎患者病原学检测阳性的仅有51.64%[16]。另一方面可能与不明原因肺炎病例的诊断符合率不高有关。

综上所述，不明原因肺炎病例的诊断是发现人感染H7N9禽流感的主要途径，也是发现其他呼吸道传染性疾病的重要方式；但仍然存在问题，如诊断符合率低及病原学诊断率较低，尤其是基层医疗机构，主要原因是抗菌素治疗不规范及体温低于界定值。建议加大医疗机构对不明原因肺炎相关知识的培训，加强抗菌药物临床规范使用学习[17]，同时优化不明原因肺炎病例定义，提高各诊断指标的可操作性和规范性，为早期发现呼吸道传染性疾病并采取相应的防控措施提供依据。