社区医务人员上门医疗服务意愿及影响因素研究

宋爽，吴欣，胡凌娟，王杉

2013年，国务院出台《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号），鼓励建立社区医院与老年人家庭医疗契约服务关系，开展上门诊视、健康查体、保健咨询等服务。2015年，又出台《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》（国办发〔2015〕84号）和《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）等相关政策推动上门医疗服务，可见国家从政策层面积极支持社区实施上门医疗服务。目前北京市多个区县已经为高龄、失能及半失能老年人等重点老年人群提供定期体检、上门巡视、家庭病床、社区护理等连续性的健康管理服务和医疗服务。但在上门医疗服务的过程中存在一些潜在的问题（如医疗风险、医患纠纷、政府补偿不到位、人员配置不足等），致使医务人员不愿意主动提供上门医疗服务，最终导致社区卫生服务机构的上门医疗服务供给量不足［1-2］。因此，本研究以A区为例，以医务人员社会人口学特征、机构出诊资源配置状况以及医务人员出诊关注的问题为着眼点，了解医务人员上门医疗服务的意愿，分析影响其意愿的因素，为上门医疗服务顺利开展提供对策和建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年1—2月，本研究以北京市A区全部政府办社区卫生服务中心30家的医务人员为调查对象，采用偶遇抽样法从每家社区卫生服务中心选择10例医务人员，总计300例。纳入标准：（1）参与上门医疗服务的医务人员；（2）遵循自愿参与本次调研的原则。

1.2 研究方法 采用文献研究法收集上门医疗服务相关文献［3-5］，明确目前研究现状及水平，根据研究目的、政策目标及文献梳理结果，设计问卷，进行调查。问卷内容包括：（1）社会人口学特征，包括性别、年龄、职称、学历、岗位、工作年限。（2）机构出诊资源配置状况，包括人员数量、交通工具、通信工具、出诊设备，每项分为“充足”“一般”“不充足”3个选项。其中人员数量是否充足指有患者需要上门医疗服务，医务人员是可以提供出诊服务，还是需要等待判断；交通工具配置状况指根据出诊的路程配备交通工具（如自行车、电动车、摩托车、汽车等），这些工具是都能配齐，还是部分配齐；通信工具配置状况指出诊人员是可以均配置通讯手机，还是只能部分配备；出诊设备配置状况指医务人员出诊是都能提供，还是部分提供。（3）出诊关注的问题，包括医疗风险、医患纠纷、人身安全、出诊补助及绩效评定，每项分为“是”和“否”2个选项。（4）是否愿意提供上门医疗服务，分为“愿意”和“不愿意”。调查问卷的 Cronbach's α系数为0.921。有效信息全部填写视为有效问卷。总计发放问卷300份，回收有效问卷275份，有效回收率为91.7%。

1.3 质量控制 调查前，对调查员进行集中培训。调查过程中，由调查员根据结构式问卷对受试者进行逐条询问并准确记录，以避免由于受试者对问卷内容理解不足等造成的回答失真。调查后，数据采用双轨录入，保证问卷输入的正确性。

1.4 统计学方法 采用SAS 9.4统计软件对数据进行分析。计数资料以相对数表示，比较采用χ2检验和Fisher's确切概率法。上门医疗服务意愿的影响因素采用二分类Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社会人口学特征 275例社区医务人员中，男77例（28.0%），女198例（72.0%）；年龄集中于25～44岁，共占81.8%（225/275）；职称以初、中级为主，共占93.8%（258/275）；学历以本科为主，占59.3%（163/275）；岗位以全科医师和护士为主，分别占38.2%（105/275）、28.7%（79/275）；工作年限集中于5～19年，共占67.3%（185/275）。目前社区卫生服务机构出诊资源配置中，认为医务人员数量一般和不充足者占72.0%（198/275）、认为交通工具一般和不充足者占70.9%（195/275）、认为通信工具一般和不充足者占66.2%（182/275）、认为出诊设备一般和不充足者占65.8%（181/275）。医务人员进行出诊服务关注的问题依次为：医疗风险（89.5%，246/275）、医患纠纷（79.6%，219/275）、人身安全（79.6%，219/275）、出诊补助（68.7%，189/275）及绩效评定（53.8%，148/275）。

2.2 不同情况医务人员上门医疗服务意愿的比较 接受调查的275例医务人员中，有183例（66.5%）愿意提供上门医疗服务。

2.2.1 医务人员社会人口学特征与上门医疗服务意愿 不同性别、岗位及工作年限的医务人员上门医疗服务的意愿比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2.2 机构出诊资源配置状况与上门医疗服务意愿 人员数量、交通工具和出诊设备配置状况不同的医务人员上门医疗服务意愿比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2.3 医务人员出诊关注的问题与上门医疗服务意愿 关注医疗风险、医患纠纷、出诊补助及绩效评定问题与否的医务人员上门医疗服务意愿比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3 上门医疗服务意愿影响因素的Logistic回归分析 以是否愿意提供上门医疗服务为因变量（赋值：不愿意=0，愿意=1），将在单因素分析中有意义的变量作为自变量纳入二分类Logistic回归模型。结果显示，性别、岗位、工作年限、是否关注医患纠纷、是否关注出诊补助和是否关注绩效评定是影响医务人员上门医疗服务意愿的因素（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

上门医疗服务是指医护人员到患者家里提供医疗卫生服务的方式，服务内容包括家庭病床、家庭护理、家庭访视及家庭健康咨询等［6］。研究结果显示，有66.5%的医务人员愿意提供上门医疗服务，反映出医务人员有意愿提供上门医疗服务，但出诊意愿仍有待提高。通过回归分析有效控制混杂因素，最终确定性别、岗位、工作年限、是否关注医患纠纷、出诊补助和绩效评定是影响上门医疗服务的因素。

表1 不同社会人口学特征的医务人员上门医疗服务意愿的比较〔n（%）〕Table 1 Intention of delivering home-based healthcare services in community healthcare workers by sociodemographic characteristics

表2 不同出诊资源配置状况医务人员上门医疗服务意愿的比较〔n（%）〕Table 2 Intention of delivering home-based healthcare services in community healthcare workers by institutional allocation of resources

表3 出诊关注问题情况不同医务人员上门医疗服务意愿的比较〔n（%）〕Table 3 Intention of delivering home-based healthcare services in community healthcare workers by concerned issues during the delivery process

表4 医务人员提供上门医疗服务意愿影响因素的二分类Logistic回归分析Table 4 Binary Logistic regression analysis of the factors associated with community healthcare workers' intention of providing home-based healthcare services

3.1 性别、岗位、工作年限影响上门医疗服务的意愿 本研究结果表明，男性医务人员提供上门医疗服务的意愿低于女性。造成男性意愿低的原因可能是在医疗行业中，男性更多地被委以重任，男性医务人员在日常工作中工作量和担任的职务普遍高于女性，提供上门医疗服务又无形增加了其工作量［7］。全科医师和护士提供上门医疗服务的意愿低于公共卫生医师。全科医师和护士作为上门医疗服务的主力军，工作任务繁重。对于全科医师来说，除了对社区常见病、多发病进行诊断和治疗，还要承担患者教育、健康宣教、慢性病管理等，在此基础上还要定期对慢性病患者进行随访、及时更新病情变化情况［8］。对于护士来讲，其目前承担着基本医疗和公共卫生服务的双重工作，而且现在已经开展了老年人免费查体、慢性病家庭访视、入户健康教育等工作，无暇从事居家养老服务［9］。面对社区老年人日益增多的上门医疗服务需求，医护人员力不从心。工作年限＜5年的医务人员提供上门医疗服务的意愿低于工作年限≥20年的医务人员。可能是年轻人刚刚踏入工作岗位，生活经济压力相对较大，上门医疗服务补助较少，导致其提供上门服务的意愿偏低。

3.2 医患纠纷问题影响医务人员上门医疗服务的意愿 因上门医疗环境特殊，不具备抢救设备和特殊治疗条件，离开医疗机构到患者家中开展诊疗护理服务存在较大的安全隐患，并且缺少第三方在场的情况下，医患双方更易产生矛盾，导致医疗纠纷问题的发生［3］。目前上门医疗服务主要为慢性病、行动不便等病情较为严重的患者，治疗较为复杂，一旦突遇患者病情变化，或未达到患者预期服务效果，难免会发生医患纠纷，甚至危害到医护人员的人身安全［10］。本研究结果显示，关注医患纠纷的医务人员提供上门医疗服务的意愿低于不关注医患纠纷的医务人员。说明医患纠纷问题是困扰医务人员上门医疗服务的重要因素，解决医务人员担忧的医患纠纷问题可以提高其上门医疗服务积极性。

3.3 出诊补助和绩效评定影响医务人员上门医疗服务的意愿 绝大多数全科医师认为目前我国基层医务人员待遇普遍较低，再加上开展上门医疗服务出诊费较低，社区卫生服务机构缺乏相应的鼓励和补贴政策，对医护人员的激励不足，医护人员普遍对上门医疗服务积极性不高［11］。全国监测数据显示，2015年，社区卫生服务机构职工工资年收入以上海市浦东区最高（15.6万元），其次为上海市长宁区（13.0万元），而北京市仅为10.2万元，相差较多。本研究中关注出诊补助及绩效评定问题的医务人员愿意提供上门医疗服务是不关注相应问题的医务人员的3.234倍（P=0.001）和2.130倍（P=0.025）。说明增加医护人员津贴补助及奖金，并合理解决收费和报销问题可以有效提高医务人员上门医疗服务出诊意愿。

4 建议

4.1 合理配置医疗资源，增加社区上门医疗服务供给量 为了更好地为社区居民提供人性化的服务，建议如下：首先，根据工作量的变化及时调整各级各专业医护人员的工作时间、明确工作内容、均衡医疗服务体系，为医生提供更好的工作环境；其次，可以引入社区志愿者进行如下工作：收集重点人群的资料，举办健康教育活动，及时向中心反馈社区居民意见，进行健康小知识培训等［12］；再次，还可以通过政府购买服务引入第三方组织，为居家老年人定期提供健康监测（如血压、血糖、心率等）、阶段性评估、全方位（饮食、运动、心理等方面）指导等服务［13］，满足老年人的上门医疗服务需求。这样可以使医务人员从繁杂事务中解放出来，使其专业价值得到更好的体现，为急需上门医疗服务的患者提供便捷的服务。

4.2 健全法律保障制度，增强医务人员法律保护意识，避免医患纠纷发生 在当前医患矛盾突出、医疗纠纷频发的情况下，医务工作者渴望得到社会各界的理解和尊重。如果权益得不到保障，他们很难全身心投入工作中，长此以往会影响其上门医疗服务的意愿。因此，针对此问题提出如下建议：首先，建立健全相关规章制度，对上门医疗服务等重点环节严格管理，加强医疗质量风险监控，减少医疗纠纷风险，提高服务效率［14］；其次，加强医疗卫生法律法规的学习，增强法律意识，如岗位职责、医疗事故处理条例及危重患者抢救制度等，以加强医护人员的法制观念，加强自我保护意识，从而使服务态度得到改善，疾病风险告知义务、签字手续、认真书写医疗文书得到落实，严格规范各项操作规程，减少医疗事故及纠纷的发生［15］。此外，还可以要求医疗机构和医务人员购买医疗责任保险，旨在充分利用保险来化解医疗风险，保护医患双方合法权益［16］。

4.3 完善上门医疗服务激励机制和考核机制 建立一个公平、有效、有竞争力的激励和考核机制，是提高医务人员上门医疗服务意愿的重要手段和保障。一方面，国家应建立符合行业特点的薪酬政策，切实提高社区医务人员的薪酬待遇。针对医护人员上门医疗服务，制定一套可量化、可考核的分配方案，对上门医疗服务的质量、数量、满意度等进行量化考核，并建立相应的激励机制，提高医务人员上门医疗服务的积极性［11］。目前深圳市根据成本测算制定价格政策，并依据上门医疗服务人员的职称分级、上门医疗服务的路程长短，分门别类地确定上门医疗服务价格［17］，使上门医疗服务人员的劳务价值得到充分体现。另一方面，通过构建适用于上门医疗服务的绩效考核指标体系，完善激励机制，将医务人员的收入与绩效和签约服务费深度挂钩，提高其上门医疗服务的意愿［18-20］。此外，还可以将上门医疗服务纳入医保支付范围，并适当提高上门医疗服务的收费标准，以体现医务人员的劳动价值和技术价值。

总之，要想保障医务人员顺利开展上门医疗服务工作，改变社区卫生服务模式，坚持主动服务、上门医疗服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职能，应从国家层面建立保障机制、机构层面积极落实相关政策为医务人员营造良好的服务氛围、个人层面提高主动服务的意识，最终建立起一支为社区群众提供健康、促进卫生保健、医疗康复为一体的综合、连续、系统、全程的医疗服务队伍。本研究由于时间和人员有限，仅对某一地区进行调研，可能调查结果难以全面地反映全国社区医务人员对上门医疗服务的意愿。

作者贡献:宋爽负责文章的构思与设计，并撰写论文；吴欣负责对文章进行指导及质量控制、审校；胡凌娟负责前期文献/资料收集整理；王杉负责文章的数据收集与整理工作。

本文无利益冲突。