妇科相关静脉血栓栓塞症的风险评估流程和临床实践管理

高红，王建东，佟彤

静脉血栓栓塞症（VTE）是妇科手术患者及妇科肿瘤患者常见且危及生命的疾病。有证据显示，采取合适的预防措施，深静脉血栓（DVT）的相对风险可降低50%～60%，肺栓塞（PE）的相对风险可降低约2/3［1-2］。做好妇科相关VTE 风险评估和管理，对提高医疗质量、防范医疗风险、保障患者的生命安全有着重要作用。因此，本研究依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见，结合日常的工作实践，总结出妇科相关VTE的风险评估流程和临床管理方法，希望对国内广大妇科临床医师有所帮助。

1 概述

VTE 是血液在静脉内异常凝结并堵塞血管所产生的疾病，包括DVT 和PE。DVT 是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢。PE 是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或分支所致疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。由于PE 与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段，因此统称为VTE。

2 妇科VTE 发生率

既往流行病学研究表明，VTE 是妇科术后的主要并发症之一，其发生率国外为15%～40%［3］、国内为9.2%～15.6%，患者中PE 占46%［4-5］，是妇科术后死亡的首要原因。妇科肿瘤合并PE 患者2 年死亡风险较无PE 患者增加6 倍［6］。肿瘤患者伴血栓形成的风险升高4.1 倍，而化疗患者伴血栓形成的风险升高6.5 倍［7］。使用激素替代治疗的妇女与未使用者相比，VTE 的风险增加2～4 倍［8］。因此，VTE 已成为妇科患者致残或致死的主要原因之一。

3 妇科患者VTE 发生的危险因素

VTE 的危险因素包括先天性、获得性危险因素。我国VTE 的先天性危险因素主要为易栓症。对于妇科患者来说，VTE 常见的获得性危险因素除了高龄、肥胖、慢性疾病等，还包含手术、恶性肿瘤、肿瘤放化疗及激素治疗等［3］。

4 妇科患者VTE 危险性评估及预防措施

应对妇科围术期患者的VTE风险进行积极评估，以预防VTE 发生或延缓其进展、改善患者预后和降低医疗费用。

4.1 妇科围术期患者的VTE 风险评估流程［9］见图1。

4.1.1 妇科围术期患者发生VTE 的风险评估 对VTE 的风险评估主要通过量表评分法来实现。目前我国关于患者VTE 风险评估的研究不足，缺乏系统、有效的风险评估体系，多是借用国外直接引进的评估量表。Caprini 量表常用于外科对VTE 的风险评估，2007 年美国妇产科医师学会（ACOG）妇科VTE 预防指南中对该量表进行了推荐并在2016 年的指南中再次确认［10］。因此，妇科围术期VTE 的风险评估多选择2009 年修改版的Caprini 量表［11］。但该量表中的危险因素涉及多学科，由于东西方人种差异和妇科疾病特点，有些项目不适合我国妇科患者（如目前存在因子V Leiden 基因突变、凝血酶原20210A 阳性）且增加了评分复杂性；另外，妇科手术多为择期手术，罕有严重心肺功能不全且处于急性期以及与其他疾病同时期手术的患者，故建议将急性心肌梗死、急性心力衰竭、严重肺脏疾病〔包括肺炎（病程＜1个月）〕以及关节镜手术和择期关节置换术等1 分项目剔除；由于我国社会老龄化的加重，合并慢性基础病的妇科手术患者增多，故在其他危险因素中增加了高血压、糖尿病、脑梗死等具体疾病便于临床评估，并根据手术时间、年龄和合并的危险因素对妇科手术进行危险分层，分为低危、中危、高危和极高危四大类［5，12-14］（见表1）。

4.1.2 妇科围术期患者发生VTE 的预防建议 对妇科围术期患者进行VTE 风险评估的目的，是根据风险评估的等级进行个体化的预防，尤其是需要药物治疗者须考虑出血的风险。有下列情况者推荐使用物理预防和机械预防，不推荐使用药物预防［15-16］：（1）患者合并活动性出血或凝血功能障碍。（2）合并活动性消化道溃疡。（3）存在严重的肝肾功能异常。（4）存在未控制的高血压。（5）腰椎穿刺或椎管内麻醉术前4 h 至术后12 h。（6）抗凝药物过敏者。（7）既往曾有肝素诱导的血小板减少症（HIT）。另外，对于恶性肿瘤和术前贫血的患者谨慎选择药物预防，根据手术具体情况，一旦度过出血高峰期即可启动药物预防。VTE 预防建议见表2。

4.2 妇科肿瘤化疗患者发生VTE 的危险性评估及预防 用于癌症治疗的许多特定药物会增加VTE 的风险，细胞毒性化疗与癌症患者VTE 发展的关联已经在以往的研究中得到证实［17-18］。因此对化疗患者VTE 的风险评估引起了相关专业的重视。Khorana 评分量表是由KHORANA 等［17］与其同事于2008 年共同设计。2013 年Khorana 评分量表稍加修订后被美国临床肿瘤学会采用［19］，作为VTE 管理指南的一部分用于评估化疗相关的门诊患者VTE 风险。根据妇科肿瘤的特点剔除了该量表中非妇科肿瘤部分，分值0～5 分，得分低者提示其VTE 风险小，分为3 个风险等级（0 分为低危，1～2 分为中危，≥3 分为高危）（见表3）。修订后的Khorana 评分量表采用的是简便易测的临床和实验室指标，使用方便，但对于国内患者BMI 值设定积分值过高，存在VTE 风险低估的可能，需要进一步观察研究。对于VTE 高危的癌症患者建议与患者及家属讨论在门诊进行VTE 预防的潜在风险和益处

图1 妇科围术期患者的VTE 风险评估流程Figure 1 VTE risk assessment process for perioperative patients in gynecology

表1 妇科围术期患者发生VTE 的可能性评估（基于Caprini 量表［10］修订）Table 1 VTE probability assessment for perioperative gynecologic patients（revised based on Caprini scale［10］）

表2 妇科围术期患者发生VTE 的预防建议Table 2 VTE prevention recommendations for perioperative gynecologic patients

（接受化疗的大多数癌症患者的门诊血栓预防尚有争议）。

4.3 性激素使用相关VTE 的评估和管理 VTE 是性激素替代治疗和应用口服避孕药治疗的风险之一，其发生VTE 的风险与药物种类、剂量、用药方法、年龄和BMI 等密切相关，接受连续联合给药方案者较接受序贯给药方案者相比发生VTE 的风险更大。单独应用雌激素者VTE 风险中度升高〔HR=1.32，95%CI（0.99，1.75）〕［20］。使用雌激素联合孕激素治疗的入组人群其VTE 风险翻倍（HR=2.1，95%CI（1.6，2.7）〕［21］，经皮给药能减少VTE 的风险［22］。另外，烟草使用、高血压和遗传性血栓栓塞的存在增加了激素使用中的血栓形成事件。故建议存在其他血栓高危因素的患者，进行激素治疗前应进行血栓风险评估，并给予必要预防。具体评估和预防管理参照妇科围术期患者的VTE 可能性评估和管理。

4.4 妇科VTE 的预防措施

4.4.1 基本预防措施

4.4.1.1 普通患者 （1）改善生活方式，如戒烟、戒酒，控制体质量、血糖和血压等；（2）加强静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作，避免长期卧床；（3） 住院过程中尽量避免通过深静脉和下肢静脉滴注液体。

4.4.1.2 手术患者 （1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带及术中其他止血器械；（3）术后抬高肢体，防止深静脉回流障碍；（4）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水。

4.4.2 物理预防措施

4.4.2.1 梯度加压弹力袜（GCS） 作用原理：通过对下肢的束缚压迫，在体表形成了向上递减的压力，促使静脉血液回流，有效改善静脉循环，减少腿部静脉逆流和淤血，从而有助于预防VTE 的发生。

GCS 的选择：（1）按照测量的患者腿围长度选择合适型号；（2）脚踝的压力建议在18～23 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）尽量选择过膝GCS；（4）弹性良好、无破损。

表3 妇科肿瘤化疗患者发生VTE 的危险性评估（基于修订的Khorana 评分量表［19］）Table 3 VTE risk assessment in gynecologic cancer patients with chemotherapy

建议患者入院即开始使用GCS 直到有完全活动能力，昼夜均使用；为减轻穿着不适感，可以5～6 h穿脱1 次，间歇30 min，这样有助于减轻患者长时间穿着GCS 的不舒适感，也便于护士在患者脱去弹力袜后检查患者腿部情况、再次测量评估患者最适GCS 大小。

4.4.2.2 间歇充气加压泵（IPC） 作用原理：通过间歇式充气压力带充气，使肢体受压由此增强静脉血液的流动，从而有助于预防VTE 的发生。

建议每天使用时间至少保证18 h。

4.4.2.3 物理预防措施的禁忌证 （1）充血性心力衰竭、肺水肿或腿部严重水肿；（2）急性期下肢DVT、血栓（性）静脉炎或PE；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形等。

4.4.3 药物预防措施 单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常、有高危出血风险的患者。临床上对有VTE 中、高危风险的患者常需要与药物预防联合应用。药物预防需对有出血风险的患者权衡预防下肢DVT 与增加出血风险的利弊，药物预防过程中只能使用一种药物。常用预防性抗凝药物及使用方法见表4。

5 妇科患者VTE 的诊断和治疗

由于妇科相关VTE 存在严重危害，临床上需要妇科医师对VTE 的诊断和治疗有初步认识，对疾病严重程度进行正确评判，使患者能够得到及时合理的处理。建议采用表格形式，通过对相关检查情况的结果的评判，明确是否需要转科治疗。

5.1 VTE 的诊断

5.1.1 妇科患者DVT 的诊断 DVT 典型的临床症状包括患肢疼痛、同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿，但并非所有病例均存在上述症状。一旦出现急性DVT 的临床症状和/或体征，临床上应高度怀疑DVT。

临床预测模型WELLS 评分［9］与D-二聚体测试结合，已被证明可用于诊断VTE，并与常规放射成像评估效果相当。与非癌症患者相比，癌症患者D-二聚体的假阳性率高出3 倍［23］，故不推荐使用D-二聚体来诊断癌症患者的VTE。

推荐彩色多普勒静脉超声检查作为DVT 初步诊断的首选成像方法。多普勒超声可以进行静脉加压分析和静脉血流多普勒成像，目前认为血管加压检查评估更加明确。如果超声检查结果阴性或不确定，并且临床上持续高度怀疑DVT，建议采取其他成像方法如造影剂增强计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、静脉造影（DVT 诊断的金标准）。

除影像学检查外，针对怀疑VTE 患者的初步诊断评估应包括以下内容：全面的病史和身体检查、红细胞计数与血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、肝肾功能测试。在怀疑DVT 或PE 并且没有任何已知的抗凝禁忌证的患者中，应考虑开始抗凝，同时等待影像学检查结果。DVT 诊断流程见图2，妇科患者发生DVT 的风险评估见表5［9］。

5.1.2 妇科患者发生PE 的风险评估和诊断流程 PE典型的临床症状包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、晕厥、氧饱和度下降，但并非所有PE 存在这些临床典型症状。建议CT 血管造影（CTA）检查作为初步诊断PE 的首选成像方法，其能够间接评价肺血管状态。基于WELLS-PE 无休克无低血压评估量表的妇科患者发生PE 的风险评估和诊断流程见表6、图3［24］。

5.2 妇科患者VTE 的治疗 妇科患者确诊DVT 或PE 后应及时请呼吸内科及血管外科会诊，协助制定治疗方案，对需要溶栓或手术取栓的患者建议转入呼吸科或血管外科治疗。非威胁生命状态的VTE（根据妇科患者急性PE 危险程度的常用指标及分层［25］见表7、8）可以在本科室内进行抗凝治疗。

5.2.1 VTE 的抗凝治疗 抗凝治疗是基本治疗，常用的抗凝药物及治疗方法见表9，但是单纯抗凝治疗不能有效消除血栓、降低血栓后综合征（PTS）发生率，也不推荐使用GCS 来预防PTS。对于有PTS 症状的患者可以试用逐级增压GCS［26］。

5.2.2 抗凝治疗疗程［26］

5.2.2.1 长期和延长抗凝选择 （1）对于近端DVT形成或PE 患者，推荐长期（3 个月）抗凝治疗。（2）腿部DVT 或PE 且无癌症的患者，长期（3 个月）抗凝治疗，推荐Xa 因子抑制剂（如利伐沙班、依度沙班等）优于维生素K 拮抗剂（VKA）。腿部DVT 或PE 且无癌症的患者，未接受Xa 因子抑制剂治疗者，建议VKA，优于低分子肝素（LMWH）。（3）腿部DVT 或PE 且合并癌症（“癌症相关血栓”）的患者，长期（3 个月）抗凝治疗推荐低分子肝素，优于VKA、利伐沙班。（4）对于接受延长治疗的腿部DVT 或PE 患者，笔者认为没有必要在3 个月后换用抗凝药物。

5.2.2.2 不同危险因素所致VTE 的抗凝治疗时间 见表10［26］。

5.2.2.3 孤立性远端DVT 管理 对于腿部急性孤立性远端DVT 患者，（1）无严重症状或血栓扩展危险因素，建议深静脉连续影像学检查2 周；（2）有严重症状或血栓扩展危险因素者，建议抗凝治疗。

对于腿部急性孤立性远端DVT 接受连续影像学检查的患者，（1）如果血栓没有扩展不建议抗凝治疗；（2）如果血栓扩展但仍局限于远端静脉，建议抗凝治疗；（3）如果血栓延伸到近端静脉，建议抗凝治疗。

图2 DVT 诊断流程Figure 2 DVT diagnostic process

对于接受VKA（达到治疗范围）或利伐沙班治疗期间VTE 复发的患者，建议至少暂时换用低分子肝素治疗。

6 小结

本文通过量表的形式筛查妇科疾病中有VTE 风险的中高危患者，根据具体情况采取综合性的预防措施，可有效降低妇科疾病患者的VTE 风险；对妇科疾病治疗中出现VTE 疾病的患者，按照疾病诊断流程明确诊断并根据危险分层情况决定是否转诊，有助于妇科医师快速筛选出严重患者并及时做出正确的处理，保障患者安全，避免医疗资源浪费。

注：PE=肺栓塞

表4 常用预防性抗凝药物及使用方法Table 4 Common prophylactic anticoagulant drugs and methods of use

表5 妇科患者发生的DVT 风险评估表Table 5 DVT risk assessment form for gynecologic patients

表6 妇科患者发生PE 的风险评估表［24］Table 6 PE risk assessment form for gynecologic patients

表7 急性肺栓塞危险分层的常用指标Table 7 Common indicators of risk stratification for acute pulmonary embolism

表8 急性肺栓塞危险度分层及治疗Table 8 Risk stratification and treatment of acute pulmonary embolism

志谢：在本文成稿和临床实践中得到了北京协和医院血管外科郑月宏主任、北京积水潭医院血管外科刘建龙主任、北京朝阳医院血管外科张望德主任的大力支持和帮助。同时也得到了北京妇幼保健院刘凯波、北京市海淀区妇幼保健院朱琳、北京市朝阳区妇幼保健院郑华、北京市东城区第一妇幼保健院苏秋梅、北京市通州区潞河医院马唯、北京市怀柔区医院赵淑霞、北京市大兴区妇幼保健院赵书燕等妇科主任们提供的临床意见和建议。

作者贡献：高红进行文章的构思与设计，文章的可行性分析，文献/资料的收集、整理，撰写和修订论文；佟彤进行论文文献/资料的收集、整理和修订；王建东负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责。

本文无利益冲突。

表9 常用的抗凝药物及治疗方法Table 9 Commonly used anticoagulant drugs and treatment methods

表10 不同危险因素所致VTE 的抗凝治疗时间Table 10 Anticoagulation time of VTE caused by different risk factors