脑卒中恢复期正中神经电生理变化及其与功能的相关性研究

刘绵绵，李哲，郭钢花，郝道剑，张香玉，刘思豪，丁巧方，肖倩倩

脑卒中具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，中国每年新发卒中患者约200万人，其中70%～80%的卒中患者独立生活能力受到影响[1]。在脑卒中后的各种功能障碍中，上肢运动功能障碍的恢复较难、较慢，严重影响患者的生活质量和日常生活能力[2]。F波及H-反射常用于脑卒中后肢体痉挛的评估[3-4]，而复合动作电位(Compound Muscle Action Potential, CMAP)波幅和自发电位常用来反映神经轴索的功能，有研究发现偏瘫侧CMAP波幅下降最早出现于脑卒中后第4天[5]，纤颤电位、正锐波最早出现于发病后2周左右[6]，林楠等认为CMAP波幅减低与自发电位出现的不同步性可能与周围神经华勒氏变性的速度有关[7]。自发电位分级在脑卒中恢复期存在变化规律，在脑卒中后2～3个月时上肢远端肌肉的异常自发电位的出现趋于稳定[8]，其出现率与偏瘫的严重程度密切相关[7]。正中神经是手部较大的神经，在中枢支配区域占有较大面积[9]，其包含C5～T1等神经根成分，能更好地反映上肢的功能[10]，本研究的目的是观察脑卒中恢复期正中神经的运动神经传导、感觉神经传导和正中神经支配肌-拇短展肌(Abductor Pollicis Brevis, APB)的同心圆针肌电图等的变化规律，及其与卒中后偏瘫侧肢体功能的相关性，为康复评估及预后提供客观依据，制定更为科学的康复治疗对策。本研究选取病程8～12周(T1)的患者进行连续观察，周围神经损伤后再生的神经纤维恢复缓慢，神经恢复疗程相对较长[11]，因此，经过8周的常规康复治疗后即16～20周(T2)再次评估及检查。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取郑州大学第五附属医院康复医学科首发脑卒中单侧偏瘫的患者30例。纳入标准：符合1955年中华医学会全国第4次脑血管病会议修定的脑卒中诊断标准[12]，均为首次发病，年龄<75岁，并经头颅CT或MRI确诊；所有患者均为一侧肢体功能障碍(偏瘫)，病程在8～12周，手功能Brunnstrom分期≤Ⅱ期；患者意识清楚，本人同意并能主动配合检查。排除标准：有听理解及认知障碍；因药物性损害、化学性损伤、放射性损害、重金属中毒以及糖尿病、严重的周围血管疾病等可引起周围神经病变；由于肢体畸形、外伤可导致的局部神经损伤；患者本人或家属不同意入组。入组患者共30例，男19例,女11例；年龄49～74岁，平均(60.40±7.76)岁；其中脑梗死17例，脑出血13例；左侧偏瘫16例，右侧14例。本研究已获得郑州大学第五附属医院伦理委员会批准，所有入组患者均签署知情同意书。

1.2 方法 患者处于安静、放松的环境下，取仰卧位，室温25℃，皮肤温度在32℃或以上，皮肤表面清洁。使用肌电诱发电位仪MEB-9404C设备(日本光电株式会社，日本东京)进行，双上肢正中神经电生理检查，记录电极及参考电极均采用直径为1cm的盘状电极。所有入组患者在观察期间进行为期8周的常规康复治疗，包括药物治疗、康复护理、运动疗法、作业疗法、理疗及针灸，每日1次，每周6次。

1.3 评定标准 ①双上肢正中神经电生理检查：a.运动神经传导，记录电极位于APB的肌腹，参考电极置于拇指远端，地线置于记录电极和刺激电极之间，带通滤波为10～5000Hz。刺激强度为超强刺激(增加刺激量至波幅不再增加，再将刺激强度增加20%)，刺激腕部及肘部，选取腕部刺激所记录的CMAP波幅，CMAP波幅选取基-峰值，记录肘部至腕部正中神经干的传导速度。 b.感觉神经传导，采用逆向记录法，记录电极置于示指上，参考电极置于记录电极远端2～3cm处，在腕部正中神经上距离记录电极13cm处刺激，刺激强度逐渐增加，每次增加1mA，增加至波形基线稳定，叠加平均至波幅达到最大值，测量其波幅及传导速度，感觉神经电位(Sensory Nerve Action Potential, SNAP)波幅选取基-峰值。c.同心圆针肌电图，采用同心圆针电极观察APB静息状态有无异常自发电位活动、依据自发电位的分级标准从0级到++++[13]；同时观察肌肉轻收缩时运动单位电位(Motor Unit Action Potential, MUAP)时限及波幅。②所有入组患者在T1和T2期均由同一经验丰富的临床医师对偏瘫侧手功能进行Brunnstrom功能评定[14]。

2 结果

T1、T2正中神经偏瘫侧CMAP波幅和SNAP波幅均较非偏瘫侧明显减低(P<0.05)，偏瘫侧T1与T2正中神经的CMAP波幅、SNAP波幅变化均无明显统计学差异，T1、T2偏瘫侧与非偏瘫侧正中神经运动传导速度及感觉传导速度均未见明显统计学差异。见表1。T1、T2正中神经偏瘫侧/非偏瘫侧CMAP波幅的比值与其手功能Brunnstrom分期均无相关性(T1: P=0.464；T2: P=0.406)。

偏瘫侧T2的自发电位分级较T1显著减少，差异有统计学意义(P<0.05)；偏瘫侧T2的手功能Brunnstrom分期较T1明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)；将偏瘫侧T1、T2 APB的自发电位分级与手功能Brunnstrom分期进行相关性分析，结果显示均存在负相关(T1: rs=-0.616，P<0.05；T2: rs=-0.781，P<0.05)；非偏瘫侧T1、T2 APB中均未发现自发电位，偏瘫侧T1、T2自发电位分级和手功能Brunnstrom分期见表2。

表2 偏瘫侧T1、T2自发电位分级和手功能Brunnstrom分期

脑卒中T1仅有5例患者有主动收缩，T2有25人有主动收缩，T1、T2可进行前后对比的MUAP波幅及时限仅有5例患者，因此，无法进行统计学分析。

3 讨论

本研究发现T1、T2偏瘫侧正中神经CMAP波幅较非偏瘫侧均明显降低，偏瘫侧T1与T2正中神经的CMAP波幅变化无明显统计学差异。CMAP是神经所支配肌肉的所有运动单位兴奋后的复合肌肉动作电位，其波幅大小反映了去极化的肌纤维数量。偏瘫侧CMAP波幅的降低可能与周围神经所支配的部分肌纤维不能被有效激活有关，间接地反映了运动单位数目的减少。既往研究发现脑梗死急性期偏瘫侧CMAP波幅明显下降[5,15]；Lukacs等[16]发现脑卒中后期CMAP波幅有增加的趋势，可能与其所纳入患者的病程长达1年有关；但本研究发现脑卒中恢复期内偏瘫侧CMAP波幅变化无明显统计学差异，虽然脑卒中恢复后期周围神经发生再支配，其所兴奋的肌纤维数量较前增加，但周围神经再生的速度较慢，以及周围神经损伤的相邻区域内完好神经元的数量较少，使得侧芽再生的可能性降低；此外，长时间的失神经支配可导致神经肌肉接头发生不可逆的萎缩甚至功能丧失[17]；除此之外，也可能与本研究所纳入的患者中枢神经损伤较重等有关。本研究发现T1、T2偏瘫侧正中神经SNAP波幅均较非偏瘫侧明显降低, 偏瘫侧T1与T2正中神经的SNAP波幅变化无明显统计学差异，由于SNAP波幅大小受各种客观因素的影响，使得SNAP波幅变化范围很大，因此，不用SNAP波幅来判断神经是否有轴索损害[18]。

表1 T1、T2正中神经运动、感觉传导参数

与非偏瘫侧比较，aP<0.05

纤颤电位和正锐波是异常自发电位的表现形式之一，可见于神经源性损害，研究发现偏瘫侧肢体肌肉的自发电位可持续至起病后数月至1年，1年后自发电位的出现率明显降低[19]。本研究发现偏瘫侧T2自发电位分级较T1显著减少，T2 Brunnstrom分期也较T1显著提高，此外，偏瘫侧T1、T2 APB自发电位的分级与手功能Brunnstrom分期均呈负相关，本研究考虑脑卒中后上运动神经元损伤发生跨突触变性引起脊髓前角细胞功能障碍[9]，因为肢体远端的周围神经更依赖于前角细胞的轴浆运输[8]，从而导致远端相比近端肌肉的自发电位活动显著[19]；随着功能的恢复，周围神经通过自我修复和轴突再生对原有的失神经支配肌肉再支配，所以T2 APB的自发电位较T1显著减少，部分患者同心圆针肌电图轻收缩可见平均运动单位电位时限增宽、波幅增高以及多时相的MUAP，而这是神经再生的早期肌电指标，与既往的研究结果一致[20]。

本研究结果显示，脑卒中后中枢神经损伤继发的周围神经损伤以神经轴索损害为主，脑卒中恢复期偏瘫侧自发电位分级与手功能Brunnstrom分期具有相关性。