神经干刺激疗法联合康复训练对脑卒中患者下肢运动功能的影响分析

陈冲，孙善斌，郝盼富，孙晓丽，李延菊，田浩文，马利娜

脑卒中是临床上常见的疾病之一，是由于血管性原因引起的一种非外伤性脑局部血液循环障碍，出现局灶性神经损害的疾病，具有发病率、死亡率、致残率及再发率高的特点[1]。大部分患者经过治疗后，会遗留各种功能障碍，其中下肢运动功能障碍对患者的日常生活影响较大，给患者、家庭及社会带来沉重负担。因此，最大限度地改善下肢功能，是我们临床康复的一个主要目的。对于脑卒中偏瘫患者，临床主要采取传统医学与现代康复医学相结合的方式来改善其运动功能，提高其自理能力[2]。中医传统针灸治疗脑卒中后运动功能障碍有独特的优势，在临床中取得了良好的治疗效果。神经干刺激疗法发展于上世纪60年代，该疗法是将传统针灸学与现代医学相结合，通过针刺周围神经干而达到治疗疾病的一种针刺疗法[3]，目前在脑卒中患者的临床治疗中运用越来越多，并取得了很好的效果。本文选取56例脑卒中恢复期患者，开展关于神经干刺激疗法联合康复训练对脑卒中患者下肢运动功能影响的研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年4月～2017年6月安徽中医药大学第二附属医院三病区住院的脑卒中患者56例。中医诊断标准：依据国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病诊断与疗效评定标准》(1996年)[4]；西医诊断标准：依据全国第四次脑血管病会议制订《各类脑血管疾病诊断要点》(1995年)[5]。纳入标准：年龄36～78岁，病程10～30d；符合以上诊断标准，颅脑MRI和/或CT明确诊断，且为第一次发病；神志清楚，理解能力正常，可在医护人员指导下完成问卷调查及功能评定；发病后有一侧偏瘫；改良Ashworth分级0～1级；知情并自愿签署知情同意书。排除标准：神志不清，无法根据医护人员指导开展康复训练者；配合度不高或不遵医嘱者；有精神病、癫痫病史者；存在肝脏、肾脏、心脏等脏器衰竭者。将56名患者随机分成对照组与观察组，每组28例。2组在性别、年龄、卒中性质等方面无明显差异，具有可比性，见表1。

表1 2组患者的一般资料

1.2 方法 2组均予以一般的基础药物疗法及康复训练。一般的基础药物疗法：根据脑卒中类型选择相应的治疗方案，包括抗血小板聚集、营养神经、改善循环、降压、降糖等药物治疗。常规康复训练：①上肢康复训练：将双手握紧，尽量外展拇指，充分前伸双臂，确保肘伸臂挺。嘱咐以健侧手对患侧上肢拉动，展开被动训练，训练之后适当按摩患肢。②腰部康复锻炼：并拢双足并靠拢双膝，膝关节屈曲为90°，尽量将腰部上挺并尽量抬高身体。③下肢康复训练：健侧下肢辅助患侧下肢做上抬动作，尽量能使患肢离开床面。④翻身练习：将上肢向前举起并合握双手，和身体保持90°。翻身中注意，左翻时确保左下肢在上方，右翻时确保右下肢在上方。⑤平衡功能训练：利用平衡杠、平衡板等进行平衡练习等。⑥步行训练：进行步态及平地行走等。上述康复锻炼每日2次，5遍/次，6d/周，持续4周。对照组采取常规针刺治疗：参考梁繁荣主编的《针灸学》教材[6]：取穴，头面部取百会、太阳(双)、风池(双)、水沟；上肢取患侧肩髃、合谷、曲池、外关等；下肢取患侧环跳、伏兔、阳陵泉、解溪、昆仑等。操作，75%酒精常规消毒后，采用苏州产天协牌一次性针灸针(0.30mm×50mm，0.30mm×75mm)，以“实则泻之，虚则补之”为原则，对各穴位施以补泻手法，使局部出现酸麻胀痛的“得气”感后留针30 min，10min行针一次。疗程，1次/d，6次/周，持续4周。观察组在以上治疗基础上另外采取神经干刺激疗法：参考屈勇主编的《实用神经干电刺激疗法》[3]：根据穴位与人体解剖的关系，选取神经在体表的投影点(穴位)，具体取穴：上肢穴位：手太阴经桡神经刺激点位于尺泽，手厥阴经正中神经刺激点位于内关，手少阴经臂丛神经刺激点位于极泉下1～2寸，手太阳经尺神经刺激点位于小海。下肢穴位：足太阳膀胱经胫神经刺激点位于委中、三阴交、太溪穴，足阳明胃经腓深神经刺激点位于足三里穴。操作：针刺前消毒同对照组，按照所选各刺激点肌肉丰厚程度选取合适长度的针灸针(0.30mm×50mm，0.30mm×75mm)，使用提插捻转法，直至出现患侧肢体抽动，以产生3次肢体抽动为宜，后把针体提离神经干，留针30min。③疗程：1次/d，6次/周，持续4周。

1.3 评定标准 分别于治疗前和治疗4周后进行以下评定。①Fugl-Meyer运动功能评定量表(Fugl-Meyer motor assessment，FMA)下肢部分[7]：评估下肢运动功能，包含屈/伸肌的共同运动等17个子项。每个项目都分为0～2分3个级别，共34分。得分越高，提示患者下肢运动功能越好。②Fugl-Meyer平衡量表(Fugl-Meyer balance scale,FBS)：评估平衡协调能力，共计7个子项，包含无支撑/支撑坐位、无支撑/支撑站位、健侧/患侧展翅反应等。每个项目都分为0～2分3个级别进行记分，共14分。得分越高，提示患者平衡功能越好。③改良Barthel指数(Modified Barthel index，MBI)评定量表[8]：评估ADL能力，共10个方面，包含洗漱、转移、步行等，共100分。大于60分提示患者生活基本自理，60～40分者生活需要帮助，40～20分者生活需要很大帮助，20分以下者生活完全需要帮助。

2 结果

治疗4周后，2组FMA下肢部分评分、FBS、MBI评分均较治疗前显著增加(均P<0.05)，观察组各项评分更高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后FMA下肢部分评分、FBS及MBI评分比较 分，

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

3 讨论

脑卒中患者常出现各种功能障碍，以肢体运动功能障碍多见。因恢复缓慢，有些患者面对肢体功能障碍表现，心理常出现很大压力并丧失康复的信心[9]。下肢的主要作用是负重和行走，所以下肢运动功能的恢复影响患者的平衡及步行等能力，因此尽快恢复脑卒中患者的下肢运动功能非常重要[10]。

目前西医对脑卒中恢复期患者主要实施药物治疗与早期康复训练，康复训练疗法的基础是神经可塑性理论[11-12]。通过康复训练，患者神经肌肉可得到刺激，机体运动更为协调，且各方面肌肉反射均可得到调动，能避免肌肉张力异常增加问题，促使机体中各部位协调控制能力增强，逐渐促使肢体功能恢复正常[13]。传统医学方面，脑卒中即中医的"中风"，中医认为这一疾病是气血不和、经络不通之病，其中痰、瘀、火、风为标，脏腑精气亏损为本，故在治疗中常采取调和气血、舒筋活络之法[14]。传统针灸治疗时，所选穴位符合"治痿独取阳明"、"风取三阳"的思路[15]，主穴为手足之阳明穴，同时辅以少阳、太阳等穴位。研究表明，初期针灸能够有效改善脑循环，促进肢体功能的恢复,提高ADL能力，改善生存质量[16]。

神经干刺激疗法是一种特殊类型的针刺疗法，是根据穴位与解剖结构的关系、周围神经的支配关系、神经系统内部的间接联系等选取刺激点，使用传统针刺手法，通过调节神经系统而实现相应的治疗作用[17-19]。通过针刺神经干刺激点，引起该神经支配的肌肉收缩，产生相应的动作，进而改善肢体运动功能。由于针剌疗效与针感有密切的联系，而针刺神经干刺激量大，能获得更好的针感，疗效更加理想[20]。本文选取的穴位均位于神经在体表的投影点及其附近，基本涵盖了上下肢的主要神经，包括臂丛神经、正中神经、胫神经等。大量研究表明，神经干刺激疗法不仅能治疗脑卒中软瘫期患者，对脑卒中后肌张力增高的患者亦可以降低肌张力，改善痉挛状态，促进患者运动功能的恢复。现代研究证明，通过对神经干的刺激，增强了周围神经到中枢神经系统的传导能力，加速了从大脑到周围神经通路的恢复，而且还能增强肌肉收缩力并防止肌肉萎缩[21]。苏利梅[22]将92例脑卒中后软瘫期患者随机分为2组，治疗组采取神经干刺激疗法，对照组采取传统针刺疗法，疗程结束后评价患者肢体运动功能及ADL能力的改善程度，结果发现对脑卒中后软瘫期患者采取神经干刺激疗法治疗效果要明显优于传统针刺方法。吴勇[23]发现针刺神经干上的刺激点，可以对抗偏瘫痉挛状态，增强拮抗肌的肌力，从而缓解痉挛状态，促使正确运动形式姿势和控制力的恢复。熊晶晶等[24]通过治疗脑卒中后肢体痉挛30例患者，发现神经干刺激疗法能够缓解患者肌张力，增加患者肌力，提高患者生活自理能力和社会适应能力。

本研究结果显示，治疗4周后，观察组的下肢运动功能、平衡能力及ADL能力的改善程度明显高于对照组，可见观察组治疗方案更为理想。说明与传统针刺疗法相比，神经干刺激疗法对脑卒中恢复期患者下肢运动功能障碍的康复有更好的疗效，配合现代康复治疗，能加速康复进程，增强疗效，提高患者的生活自理能力，改善生活质量，治疗价值更显著，值得在临床上推广。本研究选取患者数量较少，后期可加大样本量，开展更长久的临床研究，以进一步验证疗效，同时积极与相关基础科研实验室合作，开展治疗机制等基础研究，以获得更全面的证据。