腹腔镜胰十二指肠切除的术式选择及短期疗效分析

柴伟 雷豹 孟宇 赵秀雷 张雷 孔德帅 刘汝海

沧州市中心医院普通外一科，沧州 061000

目前，腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)仅在国内外较大的医疗中心得以开展，限制其发展的重要环节之一便是复杂的胰肠吻合技术。对于胰管直径≥3 mm的患者可选择全腹腔镜胰十二指肠切除(total LPD，TLPD)、胰管空肠黏膜吻合重建消化道，但对于胰管直径<3 mm的患者采用上述吻合方式则难以确保腔镜下的胰肠吻合质量，甚至会产生严重的术后并发症。故对于该类患者采用腹腔镜辅助胰十二指肠切除(laparoscopic assisted pancreaticoduodenectomy，LAPD)、荷包套入式胰肠端侧吻合重建消化道[1]以达到降低胰瘘发生率、提高手术安全性的目的。本研究回顾性对比分析TLPD与LAPD患者的临床资料，探讨两种术式的选择标准及短期疗效。

资料与方法

一、一般资料

收集2015年12月至2017年12月期间沧州市中心医院188例行LPD患者的临床资料。纳入标准：(1)患者因恶性肿瘤行胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)，无手术及麻醉禁忌证；(2)肿瘤直径≤3.0 cm，术前影像学检查未见下腔静脉、门静脉、肠系膜上动静脉及腹腔动脉侵犯且肿瘤局部侵润在可根治范围内；(3)肿瘤未发生远处转移；(4)既往无其他肿瘤病史及消化道重建病史；(5)病例资料完整。排除标准：(1)伴有严重的心、肺、肾、脑等重要脏器基础疾病；(2)原发病灶未完全切除；(3)合并其他脏器肿瘤；(4)病例资料缺失。

胰管直径≥3 mm的102例患者行TLPD，为TLPD组，在PD后采用胰管空肠黏膜端侧吻合重建消化道；胰管直径<3 mm的86例患者行LAPD，为LAPD组，在PD后采用荷包套入式胰肠端侧吻合重建消化道。两组患者的手术均由同一术者带领的医疗小组完成。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署手术知情同意书。

二、手术方法

患者全身麻醉，取平卧分腿位，术者站于患者右侧，助手位于左侧，扶镜手位于患者两腿之间。采用5孔法，脐下放置10 mm Trocar作为观察孔，左、右腋前线肋缘下分别放置5 mm Trocar作为辅助孔，右侧腹直肌外缘脐水平线以上约1～2 cm放置12 mm Trocar作为主操作孔，左侧对应位置同样放置12 mm Trocar作为辅助孔。

1．胰十二指肠切除术：(1)全面探查腹腔，排除肿瘤无转移灶后用超声刀打开胃结肠韧带进入网膜囊，向右直至胃及横结肠系膜融合处。沿融合筋膜间隙分离胃及结肠系膜，游离结肠肝曲，下降横结肠，充分显露胰头及十二指肠降段。(2)切开小网膜囊，处理胃周血管，腔内直线切割缝合器离断胃(远端1/3)。(3)显露肝总动脉，清扫肝总动脉旁淋巴结。以肝总动脉为线索继续向右分离，显露胃十二指肠动脉、肝固有动脉及胃右动脉，根部离断胃右动脉及胃十二指肠动脉，并放置肝总动脉吊带。向上提起肝总动脉，显露其下方的门静脉主干。(4)胰腺下缘寻找胃结肠静脉干，沿该血管向下找到肠系膜上静脉主干。向头侧分离并尽量贯通胰后隧道，预置胰腺提拉带。(5)游离Kocher切口，距离屈氏韧带约10 cm处横断空肠，将该段空肠及十二指肠于肠系膜上血管后方推至右侧。(6)超声刀离断胰颈，沿肠系膜上动脉右侧逐步离断胰腺钩突。(7)切除胆囊，于肝总管处离断胆管(术前考虑胆管癌患者行术中病理检查以保证胆管切缘阴性)，进一步完成肝十二指肠韧带淋巴结清扫。(8)上腹正中3～5 cm小切口取出标本。

2．胰管空肠黏膜端侧吻合：将空肠断端经结肠后提至胰腺断面，首先应用4-0 Prolene线连续缝合胰腺后缘与桥襻空肠浆肌层，然后于胰管对应位置空肠壁戳孔，胰管内置入引流管并与胰腺组织缝合固定，5-0薇乔线行胰管及空肠后壁间断缝合，将引流管置入空肠内，间断缝合胰管与空肠前壁，最后用4-0 Prolene线连续缝合胰腺前缘与空肠浆肌层完成胰肠吻合。距离胰肠吻合口约10 cm处行肝总管断端与空肠对系膜缘端侧吻合，距离胆肠吻合口远端约45 cm处行结肠前胃空肠侧侧吻合。胰肠及胆肠吻合口后方各放置硅胶引流管1根。

3．荷包套入式胰肠端侧吻合：肿瘤切除后取上腹正中6～10 cm小切口辅助完成消化道重建，根据主胰管直径放置不同型号的胰管支撑引流管并将其固定于胰管壁，游离胰腺后缘及两侧2～3 cm左右备吻合。距离胰腺断面0.5～1.0 cm处应用3-0 Prolene缝线行2～3针U形绞锁缝合止血，打结后保留中间缝针备胰腺套入荷包时牵引使用。距离空肠断端约3 cm处起始，向空肠远端切开肠管对系膜侧肠壁全层，因肠腔的延展性较强，空肠切口周径应略小于胰腺残端周径，距离空肠切口边缘约0.5 cm处应用3-0 Prolene缝线做空肠浆肌层荷包缝合，针距3 mm左右。将胰腺U形缝合针由空肠切口送入，由空肠切口对侧肠壁穿出，牵拉胰腺残端并将其套入空肠腔内。收紧空肠荷包缝线并打结，使空肠黏膜与胰腺背膜紧密相贴，结扎的松紧度以结扎线圈内刚好能伸入小号血管钳尖部为准，同时可见结扎处空肠凹陷1～2 mm。最后于肠壁外剪断胰腺牵引线并使其断端缩入肠腔内完成胰肠吻合。胆肠及胃肠吻合同上。

三、观察指标及评价标准

记录患者年龄、性别、美国麻醉医师协会(american society of anesthesiologists，ASA)分级[2]、术前血清总胆红素、谷丙转氨酶(ALT)水平，观察并记录手术时间、术中出血量、胰肠吻合时间、手术切口总长度、淋巴结清扫数目、R0切除率、术后入住ICU时间、进食流质时间、术后住院天数、术后并发症发生率及术后6个月无瘤生存率。术后并发症评价标准参照文献[3]。

四、术后随访

采用门诊及电话相结合的方式进行随访，门诊随访为术后每3个月返院复查肝功能、肿瘤标志物、腹部彩色多普勒超声检查，每6个月腹部增强CT复查。电话随访了解患者是否有腹泻等胰腺外分泌功能异常的表现。随访截止日期为2018年6月，统计两组患者术后6个月无瘤生存率。

五、统计学处理

结 果

一、TLPD组与LAPD组患者的基本情况比较

两组患者的性别、年龄、ASA分级、术前血总胆红素、ALT及血白蛋白水平差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。

二、TLPD组与LAPD组患者术中和术后情况比较

TLPD组的切口总长度显著短于LAPD组，而胰肠吻合时间显著长于LAPD组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、R0切除率的差异均无统计学意义(表2)。

表1 TLPD组和LAPD组患者术前一般情况比较

表2 TLPD组和LAPD组患者术中情况比较

TLPD组术后住院时间显著短于LAPD组，但胰瘘发生率显著高于LAPD组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；两组患者术后ICU入住时间、术后进流食时间、术后总并发症发生率的差异均无统计学意义(表3)。

表3 TLPD 组和LAPD组患者术后情况比较

TLPD组31例术后发生胰瘘，其中A级胰瘘20例，B或C级胰瘘11例。给予营养支持、延长引流管留置时间、穿刺引流等综合治疗后29例痊愈，2例C级胰瘘中1例再次手术治愈，1例死于胰瘘导致的多脏器功能衰竭。发生胃瘫5例，给予持续胃肠减压、静脉营养后均治愈；发生消化道出血2例，其中1例再次手术止血治愈，1例再次手术后因多脏器功能衰竭而死亡。

LAPD组9例术后发生胰瘘，其中A级胰瘘6例，B或C级胰瘘3例。给予营养支持、延长引流管留置时间、穿刺引流等综合治疗后均治愈。发生胆瘘2例，经非手术治疗后痊愈；发生胃瘫7例，给予持续胃肠减压、静脉营养后均治愈；发生腹腔出血1例，行DSA动脉栓塞后治愈；发生切口感染9例，经换药后治愈；发生急性肺动脉栓塞死亡1例。

三、TLPD组与LAPD组患者术后6个月无瘤生存率比较

TLPD组术后随访(11.4±4.7)个月，LAPD组随访(10.7±5.3)个月。两组术后6个月无瘤生存率分别为88.2%(90/102)和84.9%(73/86)，差异无统计学意义(χ2=0.814，P>0.05)。

讨 论

1994年Gagner和Pomp[4]报道了首例腹腔镜胰十二指肠切除，但直到近期该项技术才逐步得到广大学者的认可并由各大医疗中心相继开展。限制其发展的主要原因在于：(1)胰腺周围解剖结构复杂，大血管分布较多，手术切除范围广、吻合难度大，胰瘘、出血等术后并发症发生率及术后死亡率居高不下。(2)腹腔镜手术立体感差、操作视角改变、缺乏触感、操作灵活性相对不足等因素给镜下操作造成较大的困难。(3)TLPD手术的学习曲线长，尤其是完全腔镜下消化道重建对手术操作者及团队配合要求极高，需要较长时间的练习及经验积累。

近年来，随着手术技术的提高及手术器械创新，尤其是腔内切割缝合器以及超声刀等能量平台的应用，腹腔镜胰十二指肠切除的安全性得到了大幅的提升。LAPD因无需完成复杂的腔镜下消化道重建可作为开展高难度TLPD前的良好过渡，尤其对于胰管细小，腔镜吻合质量难以保证的病例更加适用。陈建辉等[5]比较了25例LAPD和54例开放胰十二指肠切除术(open pancreaticoduodenectomy, OPD)的近期疗效，结果显示，与OPD组比较，LAPD组手术时间延长，而手术出血量、术中输血率、术后止痛次数、术后肛门排气时间、首次进流质时间、住ICU 时间、住院时间均减少(P<0.05)，而两组患者术后总并发症与各并发症发生率、病死率、R0切除率、术中切除淋巴结数及淋巴结阳性数差异均无统计学意义(P>0.05)。Coome等[6]比较了108例LPD和214例OPD治疗胰腺癌的临床疗效，结果显示，LPD中转开腹率为6.5%；LPD组与OPD组平均手术时间、术后严重并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，而平均术中出血量更少、平均术后住院时间更短，差异均有统计学意义(P<0.05)。王文斌等[7]比较了同期85例LPD和60例OPD的临床资料，结果显示两组术中出血量、淋巴结清扫数目、术后并发症发生率及生存率的差异均无统计学意义，但LPD组患者术后胃肠功能恢复时间、下床活动时间、入住ICU时间及住院时间更短。魏秋亚等[8]的报道也得到了相似的结论。近期越来越多的研究结果显示，TLPD同样可以取得满意的疗效。Nigri等[9]完成的一项荟萃分析结果显示，TLPD和OPD在胃排空延迟、胰瘘、伤口感染、再手术率及总死亡率等方面比较差异无统计学意义。TLPD术中出血量更少，住院时间更短，输血率更低，清扫的淋巴结数量更多，但TLPD组手术时间显著长于OPD组。Asbun和Stauffer[10]将53例接受TLPD和215例接受OPD患者的临床资料进行对比分析，也得到了相同的结果。

笔者团队自2015年开展LPD，对胰管直径≥3 mm的病例选择全腔镜下的胰管对空肠黏膜吻合，对胰管直径<3 mm因胰肠吻合难度大的病例选择LAPD，采用小切口辅助荷包套入式胰肠端侧吻合。术中选择胰管直径作为术式选择标准的原因在于胰管直径往往与胰腺质地相关，也是术者选择胰肠吻合方式的关键，又都是影响胰肠吻合质量的独立危险因素。胰管直径<3 mm的病例往往胰腺质地较软，如果选择传统的胰管空肠黏膜吻合则对术者的腔镜下缝合技术要求很高，这种情况下极易出现“假缝合”或缝合过程中撕裂胰管造成吻合失败，从而导致术后严重胰瘘的发生。为此，很多术者选择改变胰肠吻合方式来达到降低术后胰瘘发生率的目的。刘巍等[11-12]将胰管直径及胰腺质地作为选择胰肠吻合方式的标准，对胰管直径<3 mm或胰腺质地软的病例选择捆绑式胰肠吻合，而对于胰管直径≥3 mm或胰腺质地硬的病例则选择胰管空肠黏膜吻合，结果发现胰管直径<3 mm或胰腺质地软的病例更加适合捆绑式胰肠吻合。但就目前而言，腹腔镜下捆绑式胰肠吻合技术并不成熟。笔者团队[1]曾将175例因恶性肿瘤实施OPD的病例根据术中探查胰腺质地不同分为两组进行对比观察，其中85例胰腺质地较软者采用荷包套入式胰肠端侧吻合，90例胰腺质地较硬者采用胰管空肠黏膜端侧胰肠吻合。结果显示两组患者平均手术用时、平均出血量、术后胃肠道恢复时间以及平均住院日差异无统计学意义。但荷包套入式胰肠端侧吻合组患者胰肠吻合时间更短，胰瘘发生率更低，差异均有统计学意义。本研究的结果显示，与TLPD组相比，LAPD组病例胰管更细、胰腺质地更软，但采用小切口辅助荷包套入式胰肠端侧吻合术后胰瘘发生率反而更低，进一步证明对于胰管直径<3 mm的病例更加适合施行LAPD。

因本研究为回顾性分析，纳入患者未接受随机化，故而存在一定程度的偏倚，且样本小，观测时间短，无法对长期预后进行对比分析，故而仍需大宗病例的随机对照临床试验进一步验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突