艾地苯醌联合正念疗法对卒中后抑郁临床疗效分析

刘欣 张桂茹

265600山东省蓬莱市人民医院

脑卒中的常见并发症之一是脑卒中后抑郁(PSD)，其发病率为20%～79%[1]，其导致致残率和病死率升高[2]，且并发有认知功能损害[3]，直接影响患者的神经功能恢复和生活质量[4]。PSD除表现出卒中症状以外，还表现出情感障碍综合征，主要特点为兴趣缺失、情绪低落。轻度卒中后抑郁主要有睡眠障碍、注意力不集中、兴趣减退、悲伤、乏力等表现症状。而重度抑郁不仅有加重的上述症状，同时患者还可能产生自杀的念头，所以医护人员应对患者高度重视。治疗脑卒中后抑郁患者采用积极的抗抑郁治疗，不仅有利于卒中后神经功能的恢复，改善抑郁状态，同时能降低脑卒中的病死率。造成抑郁症发生的关键环节是脑组织破坏后细胞因子以及神经递质摄取、合成、释放、降解的异常，为取得积极的疗效，可以针对炎症因子以及神经细胞因子、神经递质进行治疗。艾地苯醌类似辅酶Q10，其不仅可以保护神经细胞，同时改善脑梗死患者的情绪、精神、智能。正念减压疗法(MBSR)是一种以“正念”为基础的心理疗法，可以加强情绪管理，有效减轻个体压力，对个体身心调节能力进行提高。目前，国内治疗抑郁、焦虑、慢性疾病和躯体疼痛等，在康复辅助治疗中应用正念疗法，可取得良好疗效。2015-2017年收治脑卒中后抑郁患者165 例，治疗方法采用正念疗法联合艾地苯醌，对其疗效与安全性研究并评价，现报告如下。

资料与方法

2015-2017年收治脑卒中患者165例，男88 例，女77 例；年龄49～75岁，平均(61.3±7.9)岁。病程在脑卒中后1年内。所有患者均符合脑卒中诊断标准且经头颅MRI 证实。纳入标准：①参照DSM-V或者ICD-10作为诊断标准。②采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评定患者的抑郁程度，7～17 分提示可能有抑郁(轻度抑郁)，17～24分提示肯定有抑郁(中度抑郁)，＞24分提示肯定是严重抑郁(重度抑郁)。入选患者HAMD 均≥17 分。除外其他躯体疾病引起的精神障碍(例如适应障碍伴抑郁心境，其应激源是一种严重的躯体疾病)或某种物质(如吸毒、酗酒、服药)引起的精神障碍。将由其他重大生活事件引起的精神障碍(例如离丧)排除。将符合入选标准的165 例患者随机分成对照组(80例)和正念疗法联合艾地苯醌组(85例)。

方法：两组均给予脑卒中常规康复及心理治疗、药物治疗。正念疗法联合艾地苯醌组加用艾地苯醌30 mg，口服3次/d，连续服用4 周。正念训练1 次/周，2 h/次。包括躯体扫描、正念观呼吸、正念听声音、正念进食、观想法等。参与者至少自行练习30 min/d，选取躯体扫描、正念观呼吸、观想法其中1 项。课程结束后，成员主诉自己在调节情绪等方面有哪些改善。

辅助检查：分别在治疗前与接受治疗后第4周末进行检查，包括心电图、肝肾功能和血、尿常规，并记录不良事件。

疗效判定标准：评定疗效应用汉密尔顿抑郁量表评分，分别在治疗前与接受治疗后第4周末各评定1次。同时在治疗第4 周末，按照中华医学会神经精神科学会拟定的4 级标准进行临床疗效评定。①无效：治疗后HAMD 评分减少＜25%；②有效：治疗后HAMD评分减少≥25%；③显效：治疗后HAMD评分减少≥50%；④痊愈：治疗后HAMD评分减少≥75%。采用神经功能缺损评分(SSS)评价患者神经功能的改善，对患者神经功能缺损评分采用我国1995年第4 次脑血管病学术会议中通过的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准[5]：①恶化：神经功能缺损评分增加≥18%；②无变化：神经功能缺损评分减少或增加均在＜17%；③进步：神经功能缺损评分减少18%～45%；④显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%；⑤基本痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%。

统计学处理：应用SPSS 13.0 统计软件进行分析，计数资料用例数(百分比)描述，两组间比较采用χ2检验。计量资料采用(±s)描述，两组间比较采用两组独立样本t 检验(双侧)。对有序分类资料采用秩和检验。显著性水平设定，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一般人口学资料和基线时疾病特征：纳入统计学分析的艾地苯醌联合正念组受试者在性别、年龄上与对照组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。独立样本t 检验结果显示，两组患者在入组时(基线)的HAMD和SSS评分差异无统计学意义(P＜0.05)，见表1。

比较两组治疗前后抗抑郁疗效：秩和检验分析显示，经4周合并艾地苯醌联合正念治疗后抗抑郁疗效显著优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

进一步分析两组治疗前后HAMD 评分的减分率，艾地苯醌联合正念组减分率显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

两组治疗前后神经功能改善情况比较：秩和检验分析表明，经4 周合并艾地苯醌联合正念治疗后患者神经功能改善情况显著优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

进一步分析两组治疗前后SSS 评分的减分率，治疗4 周后，艾地苯醌联合正念组患者减分率显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表1 165例受试者人口学资料和基线时病理特征(±s)

表1 165例受试者人口学资料和基线时病理特征(±s)

注：HAMD为汉密尔顿抑郁量表；SSS为神经功能缺损评分。

分组 对照组(80例) 艾地苯醌联合正念组(85例) t/χ2 P年龄(岁) 69.99±8.16 71.61±6.93 1.380 0.169性别[n(%)]0.068 0.795男44(55.0) 44(51.8)女36(45.0) 41(48.2)HAMD评分 26.41±4.74 27.12±4.33 0.999 0.319 SSS评分 21.03±2.44 21.06±2.65 0.085 0.932

讨 论

卒中后常见的并发症之一便是脑卒中后抑郁，其是可治疗的，但一旦未及时发现并治疗，会导致患者神经功能恢复障碍，丧失独立生活能力，将影响卒中后患者恢复神经功能和其回归社会的能力，甚至可能导致死亡率升高。最近的流行病学资料显示，脑卒中后抑郁在卒中后5年内的综合发生率为31%。目前尚不清楚脑卒中后抑郁的发病机制，生物学理论认为其神经生物学基础主要是因为DA系统和5-HT、NE的失衡，5-HT在PSD患者的脑脊液和血清中也能发现明显减少，所以卒中后抑郁是一种器质性情感障碍。艾地苯醌一方面可以防止脂质发生过氧化并保护线粒体膜和细胞膜的功能，稳定血管壁细胞膜、提高大脑葡萄糖利用率，阻止生成活性氧自由基、缓解氧化应激反应等多种作用[6]；另一方面，该药物还能提高神经细胞对葡萄糖的利用率，增加线粒体在缺氧状态下的呼吸功能并刺激线粒体中磷酸甘油的穿梭作用[7]，可以阻止脂质过氧化和氧化应激反应，同时阻滞钙离子通道。对单胺类神经元及其传导通路的保护对改善抑郁症状有良好作用。实验表明，5-羟吲哚乙酸含量在卒中后抑郁患者脑脊液中明显减低，而在脑缺血时艾地苯醌可抑制脑内5-羟吲哚乙酸和乙酰胆碱的减少[8]，说明艾地苯醌能改善脑功能低下症状，以调节脑内神经递质的代谢。艾地苯醌作为一种改善脑代谢药物，对患者的语言、焦虑、抑郁、记忆减退、智能下降等精神行为障碍都有很好的疗效，对患者恢复其社会功能有益，同时其优点还具有不良反应小、口服用药方便等。正念减压疗法可降低脑卒中后抑郁患者的负性情绪。医学专家从神经影像学及神经电生理活动角度，阐述了正念减压训练的机制，其可以减轻个体负性情绪。研究认为，患者接受正念减压训练后，增强其参与情绪调控的脑区(如海马、额叶皮层等)的信号[9-10]。治疗脑卒中焦虑抑郁患者采用正念减压训练一方面使患者正确认识疾病带来的躯体功能障碍，有较好的自我行为控制，能够形成正念思维，从而改善抑郁、焦虑的情绪状态；另一方面可能通过改善脑区的神经信号来调控内分泌系统，从而发挥抗焦虑、抑郁的作用。

表2 两组治疗后抗抑郁疗效比较[n(%)]

表3 两组治疗前后HAMD评分比较(±s，分)

表3 两组治疗前后HAMD评分比较(±s，分)

分组 治疗前 治疗后 减分率(%) t P对照组 26.41±4.74 16.40±6.60 38.54±20.70 3.537 0.001艾地苯醌联合正念组 27.12±4.33 13.75±6.21 49.74±19.97注：HAMD为汉密尔顿抑郁量表。

表4 两组治疗后神经功能改善情况比较[n(%)]

表5 两组治疗前后SSS评分比较(±s，分)

表5 两组治疗前后SSS评分比较(±s，分)

分组 治疗前 治疗后 减分率(%) t P对照组 21.03±2.44 13.81±5.97 34.65±26.74 3.218 0.002艾地苯醌联合正念组 21.06±2.65 10.92±6.35 48.49±28.39注：SSS为神经功能缺损评分。