3D腹腔镜下全结肠系膜切除术对右半结肠癌患者术后MicroRNA-101和CD4+水平变化及局部复发率的影响

李琰，杨博

（南阳市医学高等专科学校第一附属医院 1.普外二科；2.病理科，河南 南阳 473000）

右半结肠癌为临床多发消化道恶性肿瘤，受低纤维、高蛋白及高脂饮食和不良生活方式等诸多因素影响，其发病率持续增高，对患者生活质量及日常饮食造成了极大的威胁[1-3]。外科手术为临床治疗右半结肠癌的重要手段，具备良好的淋巴结清除效果，在延长患者生存期限方面发挥了重要作用。但有多项研究[4-6]表明，传统开腹术式创伤较大，且术中失血量较多，若患者机体状况较差，则通常难以耐受手术，使该手术方式逐渐难以满足临床实际需求及微创理念。传统开腹手术切除范围较广，极易造成瘤体内恶性生物学相关分子释放，对机体免疫功能造成抑制，对术后人体免疫机制产生的抗肿瘤作用进行干扰。随着腔镜技术不断发展完善，腹腔镜下全结肠系膜切除术被引入右半结肠癌外科治疗，并以创伤小和安全性高的优势得到普遍认可[7-9]。但传统方式中，多采取2D腹腔镜实施全结肠系膜切除术，存在立体解剖描述及纵深感不足等弊端，而3D腹腔镜则可避免上述问题，利于进一步保证手术治疗效果[10]。有研究[11]发现，MicroRNA-101为多个碱基构成的小RNA，其虽不参与编码，但具备广泛调节基因表达的功能，在肺癌、结肠癌、胃癌及肝癌等恶性肿瘤中均具有明显的抑癌作用。本研究选取本院86例右半结肠癌患者，分组探讨3D腹腔镜下全结肠系膜切除术对患者术后血清MicroRNA-101、免疫功能水平及局部复发率的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年3月－2017年4月右半结肠癌患者86例，随机数字表法分为对照组（n=43）与研究组（n=43）。纳入标准：①经电子结肠镜、CT及病理组织学检查确诊为右半结肠癌；②临床分期为Ⅰ～Ⅲ期；③知晓本研究，签署同意书。排除标准：①纳入研究前采取全身化疗等治疗者；②癌灶发生远处转移者；③合并其他恶性肿瘤者；④合并溃疡性结肠癌、克罗恩病者；⑤合并自身免疫性病变、肠梗阻者；⑥合并肾肝心重要脏器病变者；⑦存在腹腔镜手术禁忌者。本研究经本院伦理委员会审批通过。两组患者的临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者的临床资料比较Table1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取传统开腹手术。参照肿瘤具体位置取平卧位或截石位，全身麻醉，探查肿瘤情况，作手术切口，术中防止挤压瘤体，肿瘤远近端肠管予以结扎。在确保结肠系膜完整性不被损坏的前提下，分别切除肿瘤和远近端肠管10 cm左右，清理结肠系膜血管根处淋巴结，结扎血管根部，全结肠系膜切除，离断肠管，以碘伏消毒远近端肠管，肠管用吻合器吻合，闭合系膜裂孔，清洗腹腔，肠管搁置引流管，闭合腹腔，术毕。

1.2.2 研究组 采取3D腹腔镜下全结肠系膜切除术。平卧位，全身麻醉，脐下约2 cm穿刺置入10 mm Trocar作为观察孔，建立二氧化碳气腹，维持压力值于10～13 mmHg，左侧腋前线肋缘下约2 cm插入10 mm Trocar作为主操作孔，于左锁骨中线平脐水平处插入5 mm Trocar作为副操作孔，于右侧腋前线肋缘下约2 cm和右锁骨中线平脐水平处各插入5 mm Trocar作为副操作孔，取中间入路实施手术。经超声刀剖开回结肠血管根处下缘系膜，肠系膜上静脉自下至上分离、显露，从根部对回结肠动静脉、结肠中动脉右支和右结肠动静脉予以结扎及切断处理。实施D3淋巴结清扫，确保胰 头十二指肠前筋膜完整；右侧横结肠系膜内侧Told's间隙和升结肠自下至上彻底游离，结肠肝曲充分游离后，沿右侧对升结肠系膜予以游离，直至内侧分离出，确保肾前筋膜完整光滑，避免损伤 右侧输尿管和生殖血管；回结肠系膜呈扇形向末端回肠方向离断，距离回盲部20 cm左右处以切割闭合器 将回肠切断；上腹正中做5 cm左右小切口，完成体外重建，采取管型吻合器实施回结肠端侧吻合。1.2.3 检测方法 术中取50 mg的病变 组织，提取MicroRNA-101（试剂盒购于天津灏洋生物制品科技有限公司），收集MicroRNA-101提取液，以荧光定量RT-PCR法测定MicroRNA-101表达情况。

1.3 观察指标

所有病例均完成研究，无脱落发生的病例。①统计两组围术期情况，包括术中失血量、手术时长、肛门排气用时、淋巴结清扫数目、住院时长和开始进食时间；②统计两组血清T细胞亚群指标水平，分别于术前及术后1和3 d，以美国BD公司生产的FACSCalibur流式细胞仪测定血清T细胞亚群指标（CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+）水平；③统计两组手术前后MicroRNA-101水平；④电话随访6～12个月，统计两组局部复发率；⑤统计两组并发症发生率。

1.4 统计学方法

通过SPSS 18.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料以例（%）表示，行χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期情况比较

研究组淋巴结清扫数目与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究组术中失血量少于对照组，手术时间、肛门排气用时、住院时间和开始进食时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者T细胞亚群指标比较

术前检测，两组患者的血清CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平无明显差异（P＞0.05），术后第1天两组患者血清CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平较术前降低，CD8+水平较术前增高，差异均有统计学意义（P＜0.05），术后第3天两组患者血清CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平较术后第1天增加，CD8+水平较术后第1天降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），且研究组术后各时间段血清CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者MicroRNA-101水平比较

术前两组MicroRNA-101水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后两组MicroRNA-101水平较术前增高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组患者局部复发率比较

研究组术后6和9个月局部复发率（0.00%和4.65%）与对照组（6.98%和13.95%）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），研究组术后12个月局部复发率（4.65%）低于对照组（18.60%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表2 两组围术期情况比较 （±s）Table2 Comparison of perioperative conditions between the two groups （±s）

表2 两组围术期情况比较 （±s）Table2 Comparison of perioperative conditions between the two groups （±s）

组别 手术时长/min 淋巴结清扫数目/个 术中失血量/ml 肛门排气用时/d 开始进食时间/d 住院时长/d研究组（n =43） 12 4.11±23.31 25.85±3.23 73.66±14.40 2.81±0.40 3.02±0.39 9.13±1.37对照组（n =43） 149.07±27.15 26.57±3.50 109.61±17.42 3.91±0.53 3.79±0.41 12.83±2.01 t值 4.57 0.99 10.43 10.86 8.92 9.97 P值 0.000 0.324 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 两组患者血清T细胞亚群水平比较 （±s）Table3 Comparison of T cell subsets level in serum between the two groups （±s）

表3 两组患者血清T细胞亚群水平比较 （±s）Table3 Comparison of T cell subsets level in serum between the two groups （±s）

注：1）与组内术前比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；2）与组内术后第1天比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）

组别 CD3+/% CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+术前 研究组（n =43） 60.69±4.34 43.02±4.04 29.81±4.68 1.44±0.14 对照组（n =43） 61.11±4.15 42.24±4.12 28.62±4.14 1.47±0.13 t值 0.46 0.89 1.25 1.03 P值 0.648 0.378 0.215 0.306术后第1天 研究组（n =43） 43.12±3.221） 26.44±4.011） 32.10±4.531） 0.82±0.101） 对照组（n =43） 38.33±4.531） 20.21±3.971） 35.09±4.221） 0.59±0.091） t值 5.65 7.24 3.07 11.21 P值 0.000 0.000 0.003 0.000术后第3天 研究组（n =43） 49.44±5.012） 36.83±4.032） 29.63±4.562） 1.24±0.122） 对照组（n =43） 40.71±4.132） 29.14±3.692） 33.26±4.012） 0.96±0.102） t值 8.82 9.23 3.92 11.75 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 两组MicroRNA-101水平比较 （μl，±s）Table4 Comparison of MicroRNA-101 level between the two groups （μl，±s）

表4 两组MicroRNA-101水平比较 （μl，±s）Table4 Comparison of MicroRNA-101 level between the two groups （μl，±s）

组别 术前 术后 t值 P值研究组（n =43） 2.32±0.51 2.91±0.43 5.80 0.000对照组（n =43） 2.30±0.49 2.63±0.39 3.46 0.001 t值 0.19 3.16 P值 0.853 0.002

2.5 两组患者并发症发生率比较

研究组并发症发生率为6.98%，对照组并发症发生率为23.26%，研究组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表5 两组局部复发率比较 例（%）Table5 Comparison of local recurrence rate between the two groups n（%）

表6 两组并发症发生率比较 例（%）Table6 Comparison of complication rate between the two groups n（%）

3 讨论

右半结肠癌为世界范围内多发消化道恶性肿瘤，其发病率及病死率在恶性肿瘤中高居第4位，且仍持续增高。同时，结肠癌病灶位置较隐匿，疾病早期缺乏特异性临床表现，易误诊为其他消化道病变，延误患者的最佳治疗时期[12-14]。目前，外科手术仍为临床治疗右半结肠癌的重要手段，但传统开腹术式创伤较大，术后机体功能康复速度较慢，逐渐地不适用于临床实际[15-16]。

腹腔镜技术的不断发展为右半结肠癌外科治疗提供了新的思路及途径。研究[17-19]认为，采取腹腔镜术式对右半结肠癌予以治疗，可减少手术创伤及术中失血量，患者可耐受，利于缩短术后机体功能康复用时，且淋巴结清扫效果与常规开腹术式相当。腹腔镜全结肠系膜切除术于2011年由BERTELSEN首次提出，而全结肠系膜切除术解剖学基础由学者HOHENBERGER提出，其认为结肠脏层和壁层筋膜间存在一个无血管胚胎性解剖间隙，于右侧经盲肠向上经升结肠至胰头十二指肠，左侧向上经降结肠、乙状结肠至胰腺背部，包绕脾脏，并终于系膜根部[20-21]。同时，国内外多项研究[22-24]表明，基于HOHENBERGER的解剖学理论，在全结肠系膜切除术操作中，对脏层和壁层筋膜予以钝性分离极为重要，可有效显露结肠供给血管。临床常采取中间入路方式实施腹腔镜下全结肠系膜切除术，经腹腔镜首先实施外科淋巴结清扫，随后对中央血管根部予以结扎，清理中央淋巴结，自内下至外上对结肠系膜实施完整游离，切除病灶和完整系膜。但有学者[25-26]指出，2D腹腔镜仅可提供二维平面视野，立体感较差，故术中较难准确评估肿瘤组织和周边脏器的比邻关系和浸润情况等，且受设备轴、眼、手和面影响，操作灵巧性会明显降低，而为了减少副损伤需减缓操作速度，则会显著延长手术用时。而3D腹腔镜手术系统可提供三维立体术野，确保医师可获取类似于开腹术式中的解剖层次感与深度感，可提高手术操作安全性与精准性，减少生理创伤。本研究结果显示，研究组淋巴结清扫情况与对照组无明显差异，其他围术期指标水平优于对照组，且术后12个月局部复发率低于对照组（P＜0.05），表明了通过3D腹腔镜下全结肠系膜切除术治疗右半结肠癌，不仅能取得良好的淋巴结清扫效果，且利于减少手术创伤，缩短机体功能康复用时，还可降低病灶局部复发风险，对改善近期预后效果具有一定的积极意义。分析其原因主要在于：全结肠系膜切除术较符合机体胚胎发育解剖层面，而经3D腹腔镜辅助，可提供清晰、立体的术野，空间定位准确，立体纵深视觉好，可确保术者更精细地实施组织抓取、分离、解剖、止血和结扎等操作，利于降低手术操作难度，并减少术中损伤，确保淋巴结清扫更加彻底。

MicroRNA为非编码小分子RNA，可于转录后对基因蛋白表达进行调控，在肿瘤细胞增殖及分化、转移等生物学行为中均有参与。MicroRNA-101为内源性非编码RNA，相关研究[27-28]显示，MicroRNA-101为结肠癌、肝癌、肺癌、胃癌及其他恶性肿瘤疾病中异常高表达的常见MicroRNA类型，和肿瘤发生及进展、治疗关系密切。而本研究结果发现，术后研究组MicroRNA-101水平高于对照组（P＜0.05），表明3D腹腔镜下全结肠系膜切除术可更有效地增加MicroRNA-101含量，抑制肿瘤进展。此外，3D腹腔镜下全结肠系膜切除术虽具有疗效显著及安全性高等优势，但仍会对机体免疫功能产生不同程度的损伤，致使机体术后处于免疫抑制状态[29-30]。机体对肿瘤细胞免疫作用主要通过经T细胞参与的细胞免疫进行，CD3+、CD4+和CD8+可直接反映机体的抗肿瘤免疫功能，其中CD3+代表外周成熟T细胞，CD4+和CD8+能准确反映机体免疫调节状态，两者比值下降则提示机体免疫功能减弱[31-32]。本研究结果表明，术后第1天研究组T淋巴细胞指标水平波动幅度小于对照组，且术后第3天各指标恢复效果较对照组更加显著（P＜0.05），表明3D腹腔镜下全结肠系膜切除术在减轻右半结肠癌患者免疫功能损伤程度方面更具明显优势。本研究显示，研究组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），提示3D腹腔镜下全结肠系膜切除术不仅在右半结肠癌治疗中具有良好效果，且利于减少术后并发症，安全性较高，这主要是因3D腹腔镜下全结肠系膜切除术较符合机体生理解剖机构，能更彻底地切除病灶组织，有效避免术后疾病复发，且其创伤小，可减少脏器组织暴露时间，减少术中出血量，缩短止血时间，从而缩短手术用时，降低发生并发症的风险。

综上所述，采取3D腹腔镜下全结肠系膜切除术对右半结肠癌患者予以治疗，淋巴结清除效果较好，可减少手术创伤，减轻手术对机体免疫功能造成的损伤，提高MicroRNA-101水平，且可降低疾病局部复发风险和并发症发生率，安全性高，利于改善预后效果。