192例经乳腔镜困难甲状腺大部切除术的技巧探讨

黄锐洪，王华曦，王存川，吴剑龙，龚瑾

（暨南大学附属第一医院 胃肠外科，广东 广州 510000）

困难性甲状腺手术包括Ⅱ、Ⅲ度甲亢、巨大甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿、甲状腺癌和再次甲状腺手术等[1]。此类患者由于腺体大、血运丰富、粘连严重和解剖困难等使手术难度大大提升。本研究详细介绍了除需行甲状腺全切除外的其他困难性甲状腺，运用经乳腔镜甲状腺大部切除的手术方法治疗，并对技巧进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月－2018年1月本院实行的腔镜下经乳晕入路完成困难性甲状腺大部切除术的192例。其中，女108例，男84例，年龄19～68岁，中位年龄31.8岁。Ⅱ、Ⅲ度甲亢患者98例，巨大甲状腺肿（直径＞10 cm）22例，胸骨后甲状腺肿39例，再次甲状腺手术33例。

1.2 常规术前检查

甲亢需口服抗甲状腺药物、碘液和心得安等，将症状、基础代谢率、腺体及血流控制在理想状态。

1.3 手术方法与技巧

1.3.1 手术体位 插管全麻后取仰卧“大”字位，肩颈头部略垫高，颈部仰伸。铺巾范围为上至颌下，下至乳晕下缘，两侧为颈后线至乳晕外侧缘。

1.3.2 建立穿刺通道 建立穿刺通道的方法参照文献[2-5]。选择右侧乳晕内侧缘10 mm弧形切口置入30°腔镜，右侧乳晕外侧缘、左侧乳晕内侧缘各为5 mm弧形切口操作孔。先从各穿刺口注入膨胀液（肾上腺素1∶500），用注水针从切口进入皮下层，多次穿刺前胸壁皮下预分离范围。该穿刺通道为切口至左侧锁骨内1/3，与胸骨中线约成30°角。通道深度为胸壁浅筋膜与胸大肌筋膜之间的疏松组织，要求在乳房部位以突破皮肤真皮层为宜，在筋膜的浅层进行，不能太深，以免损伤乳腺。过乳房部位达前胸部后可往胸肌深层穿刺，便于分离及空间的建立。接着用分离棒扩大此穿刺通道至锁骨上方，在胸骨上窝处可往右侧向上分离，方向与左侧对称。而后往通道注入约200 ml空气，空间建立理想时，注入空气可见皮丘无橘皮样，亦无皮下淤血。通道建立后将气体、液体挤出，置入Trocar，注入CO2气体，维持空间压力6～8 mmHg后置入腔镜。如通道位置理想，可见颈部疏松组织为“天黄地白”（图1A），如见脂肪组织，说明通道较浅，即颈部空间需向深处分离；如见肌纤维组织，则反之。操作孔用分离棒扩大建立通道，一般右侧通道与腔镜通道平行，左侧通道与右侧通道类似成镜像对称，均上达锁骨上方。

1.3.3 建立操作空间 建立操作空间的方法参照文献[2-5]。需上达甲状软骨、下达胸骨上窝、左右两侧达胸锁乳突肌（图1B）。不主张采用切断胸锁乳突肌的方式，以免造成颈部活动功能受限。操作需在颈阔肌深面，避免损伤颈阔肌及颈前血管，引起皮下缺血坏死。用超声刀沿着颈白线切开颈前肌群，钝锐分离，注意避免损伤胸锁乳突肌，深面至可见甲状腺外科包膜（图1C）。对于巨大甲状腺及胸骨后生长的甲状腺，根据腺体的大小可适当分离粘连进行扩展。用丝线从颈部两侧皮肤穿入，牵拉两侧颈前肌群，充分暴露甲状腺。

图1 暴露腺体Fig.1 Exposure of thyroid glands

1.3.4 切除甲状腺腺体 切除甲状腺腺体参照文献[1-5]。原则为挑、提、牵、拉结合游离腺体；中间入路、灵活分块切除；先断血管再切腺体；压、凝、夹、扎结合处理出血；先易后难。先从峡部下方切开外科包膜，将峡部向上挑起，游离出峡部深面的气管前间隙的无血管区，沿此间隙向上游离切开峡部及锥状叶，注意避免损伤甲状软骨及气管（图2A），可先将峡部及锥状叶切除取出（图2B），接着向腺体较小一侧分离，一般由下向上游离，将腺体向分离所需方向提拉，便于分离粘连。顺次暴露甲状腺下极、上极血管（图2C和D），用超声刀凝断，必要时用血管夹钳夹或用丝线从近心端缝扎。注意吸净血并用纱布压迫止血，保持术野清晰。继续向上游离，离断Berry韧带、甲状腺悬韧带及侧韧带。在甲状腺后被膜前分离时，注意保留一小部分甲状腺后被膜喉返神经处甲状腺组织及甲状旁腺。期间如暴露不充分，可用丝线直接缝在腺体上进行牵拉。胸骨后甲状腺，可先游离中上极，分块切除胸廓入口以上肿物，再用丝线悬吊向上提拉腺体，显露出解剖间隙，紧贴包膜，继续分离下极腺体周围组织及粘连[6-9]。切除腺体应灵活，先将解剖结构清晰、容易操作之处进行分离，将腺体分块切除直至完成甲状腺大部切除。

图2 切除腺体和暴露喉返神经Fig.2 Resection of thyroid gland and exposure of recurrent laryngeal nerve

1.3.5 喉返神经的显露与保护 喉返神经的显露与保护参照文献[10-12]。甲状软骨下角尖、甲状腺下动脉和气管食管沟途径显露喉返神经，都应沿着气管食管沟外侧逐步显露。喉返神经损伤的主要位于甲状腺下动脉主干上方至喉返神经入喉约2 cm的行程内，即Berry韧带区（图3A）。Berry韧带为一白色的致密结缔组织带，自环状软骨的中下缘外侧向下延伸到甲状腺峡部的水平，占2或3个气管软骨环，连接气管的后外侧与甲状腺。向前与气管前筋膜相延续，向上与甲状腺悬韧带相延续，位于气管与食管之间、甲状腺内侧。术中先离断甲状腺峡部，分离气管前筋膜，部分离断Berry韧带，使甲状腺从气管上部分游离出来。然后离断甲状腺悬韧带和甲状腺下动脉分支，向前内侧提拉甲状腺，最终离断Berry韧带，将喉返神经从中分离下来，完全落入气管食管沟内，将喉返神经清晰暴露（图3B）。显露过程遵循1 mm解剖离断原则和紧贴甲状腺被膜原则。喉返神经成功显露后，用纱条覆盖保护，器械功能面需远离神经，避免热损伤。有条件的单位可术中行神经监测。

图3 喉返神经的显露与保护Fig.3 Exposure and protection of recurrent laryngeal nerve

1.3.6 甲状旁腺的确认与保护 甲状旁腺的确认与保护参照文献[13-16]。甲状旁腺尽量原位保留。“纳米炭”易使周围染色，影响对组织结构的辨认，腔镜下不建议使用。上甲状旁腺（superior parathyroid，SP）多位于喉返神经入喉附近的后方，甲状腺叶背侧，环状软骨下缘水平，靠近食管的后外侧缘，即喉返神经与下动脉第二个交叉[上旁腺动脉（parathyroidglandartery，PGA）层面上]，喉返神经层“挂面”样为血管牵拉（图4）。下甲状旁腺（inferior parathyroid，IP）多位于喉返神经前方及颈总动脉分叉处至胸腺间，多位于喉返神经与甲状腺下动脉交汇处上方1 cm处为圆心、周围2 cm的区域内。术中应先仔细辨认旁腺，采用精细被膜解剖法，紧贴甲状腺被膜进行分离切除，保留旁腺周围约2 g的甲状腺组织。另外注意寻找其血供，原位带血保留旁腺。观察其血运情况，必要时予减压放出淤血。

腺体切除后冲洗创面，明显渗血处用纱布压迫，并用超声刀、双极电凝等器械彻底止血，也可用止血材料填充。甲状腺创面无需缝合。间断缝合颈白线处颈前肌群，留置甲状腺窝引流管一条，缝合穿刺口，结束手术。

图4 原位保留上甲状旁腺Fig.4 Superior parathyroid keep at original place

2 结果

8例患者因暴露或止血困难、肿物过深过大等原因而中转开放手术，其余均成功施行腔镜下经乳甲状腺大部切除术。手术时间（126.8±7.6）min，术中出血量平均（102.3±2.6）ml；术后2～5 d拔除引流管，术后18例出现低钙血症，积极补钙后缓解；9例出现声音嘶哑，其中6例术后2个月恢复，考虑与气管损伤、喉返神经牵拉及热损伤等有关，3例术后半年仍未恢复，考虑为喉返神经永久性损伤。无出现甲亢危象、呼吸困难和饮水呛咳等其他并发症及死亡病例。

3 讨论

困难性甲状腺腔镜手术的难点在于腺体大，粘连严重，解剖不清，且腺体血运丰富，术中出血多，止血困难。本院从2002年开展此术式至今，笔者在手术中累积了不少经验，对手术技巧有以下体会：①对建立穿刺通道的深度需准确把握，这样可以降低建立手术操作空间的难度，也可避免皮下出血甚至缺血坏死；对于肌肉发达，腺体较大的患者，建议将手术切口从乳晕向上平移2或3 cm，通过缩短器械作用臂长，减少肌肉的影响，提高器械操作的灵活性；②处理血管及创面渗血采用超声刀、双极电凝、缝扎、血管夹和纱布压迫等多种手段相结合：血管直径＜3 mm可采用超声刀止血，须保证有足够的焦痂，＞3 mm建议采用血管夹或进行缝扎[17]。双极电凝可以在紧贴甲状腺真被膜处将三级血管分支凝固，在两个电极之间进行放电，热损伤较低，操作简便，止血效果好，可适当使用双极电刀分块切除腺体[18]。冲洗后检查创面，适当将空间压力降低，避免因“高气压效应”不易观察渗血情况；③腺体灵活分块切除：建议按峡部→较小一侧腺体→对侧腺体的顺序进行切除。在分离过程中，哪部分暴露清晰即可先部分切除，运用丝线牵拉颈前肌群和腺体，可使空间得到更有效地暴露；④良性病变不必进行甲状腺腺体全切除，如解剖不清，无需常规进行喉返神经探查，可保留甲状腺后背膜喉返神经处小部分甲状腺组织；⑤缝合颈前肌群采用间断缝合，避免线头及缝合过紧造成吞咽不适，且有更大的引流空间；⑥引流管的放置，可先用吸引器引导穿刺套管进入颈白线缝合间隙中，然后将引流管从穿刺套管穿入，直至留置一定的长度于甲状腺窝内。

经乳腔镜困难性甲状腺大部切除术对手术技术提出了极大的要求，且风险高。如果术中出血量过大，解剖不清，腔镜操作难以进行，则需果断中转开放，避免出现更大的并发症。腔镜的放大效应，使得术野组织结构更清晰，充分熟悉掌握甲状腺的解剖结构及腔镜技术，配合手术技巧，可以大大降低对神经、甲状旁腺的损伤风险。另外腔镜手术美容效果佳，也为患者带来了额外的效益。