经静脉拔除心内起搏导线并发急性心脏压塞的特点与处理*

刘刚 李学斌 高卿 韩增强 赵舟 杨威 廉波 昃峰 段江波 陈彧

心脏介入治疗过程中发生急性心脏压塞是严重并发症，需要紧急处理[1]。目前关于先天性心脏病介入治疗，冠脉介入治疗及心电生理射频治疗过程中发生心脏压塞的表现与处理已有较多论述[2-3]。但心内电极拔除手术是起搏与电生理治疗的一项新技术，移除起搏脉冲发生器及心内导线是治疗起搏装置相关感染的必要有效手段[4]。导致静脉系统、血栓形成或其它明显临床症状的导线也需要拔除[5]。急性心脏压塞是经静脉电极拔除术中的常见并发症[6-7]。为观察此技术应用过程中发生心脏压塞的特点与处理，笔者进行本研究。

1 资料与方法

2012年以后我中心规模开展经静脉起搏电极导线拔除工作。2012年1月1日至2017年12月31日共完成起搏装置及导线去除手术922例。共计拔除心房电极751根，右室电极917根，埋藏式心脏转复除颤器(ICD)电极90根，左室电极74根(共计各类电极导线1 832根)。查阅所有手术患者的手术记录，统计期间所有有记录的心脏压塞并发症，并进行汇总分析。

2 结果

研究期间发生需要临床医生积极干预的心脏压塞12例(详见表1)。除1例患者为术后返回病房后发生症状确诊外，其余患者均为术中发生。术中发生急性心脏压塞的11例患者中有9例患者发生于拔除心房电极即刻或拔除心房电极过程中;1例为ICD电极拔除后，1例为所有电极拔除后出现心脏压塞。

表1 病例情况表

注：PM=永久起搏器； ICD=埋藏式心脏转复除颤器；开胸为心包穿刺引流失败者

患者的主要临床表现有：血压下降12/12(100%)，心影搏动消失12/12(100%)，意识障碍2例(3/12; 25%)，胸闷2例，恶心呕吐和心悸分别1例(1/12; 8.33%)。

患者发生心脏压塞后首先行心包穿刺置管引流治疗，12例中8例患者经心包穿剌置管引流后病情稳定，不需进一步治疗,其引流量为(257±71)ml。1例患者心包置管后持续引流量多，行开胸探查术，另3例患者因心包穿刺引流失败，均于导管室紧急开胸处理。4例开胸患者中除1例为限期手术，于手术室行常规正中开胸探查。3例导管室开胸者2例选择左前外侧开胸心包减压，1例选择右前外侧开胸修补心房破口。

12例心脏压塞患者中死亡1例，为穿刺失败后于导管室右前外侧开胸修补心房破口患者，术中心脏复苏失败死亡。其余患者均康复出院。

3 讨论

经静脉拔除电极是一项有一定风险的操作。术中可能发生各种危及病人安全的并发症。在我中心近6年的资料中，围术期严重并发症中以心脏压塞最常见。关于电极拔除时发生心脏压塞的发生率，不同中心的报道差别较大，从小于0.5%到3%不等[8-9]。本组资料心脏压塞的发生率为1.3%。经静脉电极拔除术中出现的急性心脏压塞特点为发生快，过程凶险，及时处理者预后好，但几分种的延误就可能造成患者不可挽回的后果。开展经静脉电极拔除工作一定要有充分的后备措施，包括麻醉、外科医生，术中需要有创动脉的实时监测，对于某些高危患者，尽量选择全麻手术[10]。

笔者发现，此组心脏压塞患者的心房电极均为被动电极，且其植入时间中位数为9年(3～17年)。因此，临床上拔除植入时间较久的心房电极时，尤其是被动电极时，需要小心操作，警惕急性心脏压塞事件的发生。

经静脉电极拔除过程中急性心脏压塞的表现主要为血压下降与透视下心影搏动减弱或消失。本组12例急性心脏压塞患者中均出现此表现。在局麻手术，清醒患者可有胸闷、大汗、及意识障碍等表现，应当与动脉压下降有关。因此，对于术前判断发生并发症机率大的患者术中一定要行有创动脉监测，这样可以随时监测患者血压变化，如果术中有血压下降表现时，透视观察心影搏动情况是最简单快捷的判断方法 。如果患者出现血压下降，心影搏动消失，而心电活动正常，基本可确诊急性心脏压塞的诊断。全麻患者，如果有食管超声监测的情况下，可以证实是否存在心包内液性暗区。在紧急情况下，经胸超声较难用于诊断的首选。

经静脉电极拔除过程中遇到的急性心脏压塞多与心房电极的操作相关，本组4例开胸手术中有3例证实存在右心耳损伤，另外一例间接证实心房或静脉系统损伤。在经静脉电极拔除过程中造成心脏损伤的部位上，本组资料与国外资料并不尽相同，我们没有遇到国外资料报道的上腔静脉撕裂的并发症，可能与我们应用的激光和机械鞘拔除电极的比例不高有关。经静脉电极拔除过程中发生的心脏压塞则多为心耳局部组织的撕裂，破口不规则(图1)，会在短时间内发生较大量出血。但此类病人术中所给抗凝药物不多，加之低压腔出血，破口有时会被血块堵塞，而不再继续出血。

箭头所示为右心耳裂口

心包穿刺引流是心包减压最快捷有效的方法。由于经静脉电极拔除手术的高风险性，所有此类患者在消毒时都应当做好心包穿刺和急诊开胸的准备。一旦出现心脏压塞，我们均选择剑突下穿刺置入6 F猪尾导管，选择50 ml注射器抽吸心包积血，一般抽液50～100 ml后患者的临床症状可以得到明显缓解。在抽液的同时动态观察透视下的心影搏动，随着心包积液量的减少，可以看到心影动度增加，心脏外高密度影逐渐消失。此期间可以结合经胸或经食管超声观察心脏的活动与心包积液的变化。第一次抽心包积液至不能抽出为止，进行动态观察。如果患者各项指标稳定，可以每隔10～15 min再试抽吸。如果抽取的心包积液量逐步减少，就可以进一步观察，并保留猪尾导管回监护室，定期抽液，在没有持续出血的情况下，1～2天后拔除猪尾导管。本组12例心脏压塞患者中8例患者经心包穿刺置管抽液后治愈。保守治疗成功的患者平均术中抽取心包内出血(257±71)ml。

有时，由于心腔破裂造成急性大量出血，在心包中形成血凝块，心包穿刺不能抽液成功的情况下，需要紧急床旁开胸，方可挽救患者生命。如果心包穿刺后不能抽吸干净心包内积血，提示心脏可能存在较大量出血，需要根据病情开胸探查[12]。

心脏探查时最理想的手术切口是正中切口，但在紧急情况下，心包减压，快速缓解心脏压塞需要分秒必争。经左侧第5肋间切口，可以在最短时间内完成心包减压。心包减压后可以根据情况更换其它切口或关胸。在4例外科开胸手术患者中，除进手术室手术的患者首先采取正中切口，其它3例患者均首先选择肋间切口。一例患者据病史明确右心耳撕裂，选择右侧第3肋间开胸止血，虽然经此切口完成了心耳裂口修复，但此例患者心脏复苏失败死亡。另外2例患者在导管室开胸者均首先选择左侧第5肋间开胸，心包减压。1例患者经心包减压后未见活动出血，直接关胸。另1例患者心包减压后仍心包内活动性出血，再改正中切口，修复右心耳破口后患者痊愈。

经静脉电极拔除过程中发生心脏压塞的救治上，我们体会：操作中严密监测，早期正确识别，及时心包穿刺引流，建立麻醉与外科应急系统，强调团队协作机制，完善导管室开胸设施是病人得到良好救治的关键。