心律植入装置相关感染性心内膜炎的病因分析

蔡景景 段江波 昃峰 李鼎 王龙 苑翠珍 李学斌

感染性心内膜炎(infective endocarditis,IE)是心血管电子植入装置(cardiovascular implantable electronic devices,CIED)的严重甚至危及生命的并发症，发生率0.5%～2.0%[1]。随着人类平均寿命的延长，CIED的植入率明显增加，与心脏装置相关的感染性心内膜炎( cardiac device-related infective endocarditis,CDRIE)的发病率逐渐增加。主要表为发热、寒战、血培养阳性，心脏超声可见赘生物形成。笔者系统分析近年就诊于北京大学人民医院的CDRIE患者的临床资料，初步探讨其相关病因。

1 资料与方法

回顾性分析2011年1月至2018年2月就诊于北京大学人民医院的CDRIE的56例患者的临床资料。总结分析所有患者的临床资料及实验室检测结果，包括年龄、性别、全身疾病、有无更换、囊袋感染清创手术史。心律植入装置相关的IE的诊断标准为：发生感染性心内膜炎前曾植入起搏器，同时符合修订的DUKE感染性心内膜炎诊断标准[2]：满足两个主要参考标准;或1个主要参考标准以及3个次要参考标准;或5个次要参考标准。Duke主要参考标准为:超声心动图检查呈阳性(存在心内赘生物;脓肿;发现新的瓣膜疾病等);多次血培养检查呈阳性。Duke次要参考标准为:存在诱发IE的因素;发热,且温度≥38℃;超声心动图检查疑似阳性;免疫系统呈现异常反应;血管栓塞。

采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析， 用均数±标准差对计量资料进行描述，用n对计数资料进行描述。

2 结果

2.1基本情况 56例患者，年龄(66±13)岁，其中男性44例(78.6%)，女性12例(21.4%)。单腔起搏器10例，双腔起搏器38例，三腔起搏器6例，埋藏式心律转复除颤器 2例。

2.2相关病因分析 56例患者中有囊袋感染清创史的35例(62.5%)，其中11例为更换后囊袋感染(31.4%)。有起搏器更换史23例(41.1%)，深静脉置管2例(3.6%)，糖尿病史11例(19.6%)，乙肝病史5例(8.9%)，肿瘤史2例(3.6%)。

2.3临床特点 56例患者中有发热、寒战者53例(94.6%)，血培养阳性38例(67.9%)，其中表皮葡萄球菌17例，金黄色葡萄球菌11例，里昂葡萄球菌2例，人葡萄球菌2例，铜绿假单胞菌2例，链球菌2例，溶血葡萄球菌1例，变异库克菌1例。见图1。56例患者心脏超声均可见赘生物。

图1 血培养各细菌所占比例示意图

2.4治疗措施 56例患者中1例患者因重症感染死亡，余55例患者均行电极导线拔除治疗，其中12例为外科拔除。术中发生心包压塞3例(5.5%)，经心包穿刺及多巴胺治疗后缓解，肺栓塞1例(1.8%)，再植入患者27例(49.1%)，55例患者中无电极拔除手术相关的死亡病例。

3 讨论

由于CIED 置入率增加以及合并更多伴发病的老年患者置入的增加，导致CIED 相关的感染(包括表皮感染、囊袋感染、菌血症及感染性心内膜炎)发生率明显升高，CDRIE的发病率也逐渐升高，其自然死亡率达10%～30%，近年来随着医疗水平的提高其病死率逐渐减低[3]。且Baman等[4]研究发现CDRIE的死亡率与赘生物大小及活动度无关，与栓塞事件、中重度三尖瓣返流、右心功不全及肾功不全等相关。国内外研究报道的CDRIE血培养阳性率为68%～77%[5-6]。本研究中血培养阳性率67.9%，葡萄球菌属是最常见的致病菌，其中表皮葡萄球菌最高(45%)。

本研究发现62.5%的CDRIE的患者有囊袋清创史，即在发现囊袋感染后仅对感染的囊袋进行局部清创，不拔除电极导线。而葡萄球菌属能在装置表面形成一层菌膜，单纯抗菌治疗而不拔除CIED装置，细菌可能沿着血管内的导线累及心律植入装置的心内部分，最终恶化为IE。因此，国内外心律植入装置相关感染诊治的专家共识均将囊袋感染列为电极导线及心律装置完全移除的I类适应证[7-8]。

本研究结果显示56例患者中，53例(94.6%)有不明原因发热、寒战的表现。因此，对于植入CIED的患者，一旦反复出现不明原因的发热、寒战等，应除外起搏器相关的IE。对于明确诊断CDRIE的患者，单纯抗感染治疗死亡风险极高。本研究中的1例患者反复寒战、发热，未予重视，自行抗感染治疗，最终因重症感染，导致多脏器衰竭而死亡。而余55例患者均成功拔除电极导线，无一例手术相关的死亡病例，与前期报道相似[9]。因此,CDRIE一经确诊，应立即行电极导线及装置全套拔除，避免复发。

IE是CIED的严重并发症，死亡率高，预后差，电极导线及起搏装置全套移除是唯一有效的治疗手段。尽管如此，患者的远期死亡率仍较高。因此预防CDRIE的发生显得尤为重要，装置植入前推荐常规应用抗生素进行预防。规范操作过程、缩短手术时间等可能降低囊袋感染的发生率。一旦发生囊袋感染，电极导线拔除是安全有效的治疗手段。