美敦力起搏器的空白期心房扑动搜索功能

干青晖 吉亚军 杨亚莉 陈顾江

心房扑动(简称房扑)发生时，常常会发生部分F波与QRS波重叠，落入心室后心房空白期中而不能被计数，使心房频率不能被准确计算，起搏器不能及时进行自动模式转换，常呈2∶1心室跟踪起搏(图1)。美敦力公司针对这一问题，在自Kappa700系列后的起搏器中设置了空白期房扑搜索(blanking flutter search,BFS)功能，当起搏器检测到当前工作状态为心房感知-心室起搏(AS-VP)，有可能为房扑或房性心动过速(简称房速)2∶1心室跟踪时，会启动BFS，以尽可能识别房扑或房速，并及时进行模式转换(图2)。BFS在DDD(R)、VDD(R)模式下可用。

Medtronic Sensia L SEDRL1起搏器。房扑发生时，部分心房事件落入心室后心房空白期(箭头所示)未被起搏器感知，起搏器未能及时进行模式转换而呈2∶1下传起搏心室

图1房扑时2∶1心室起搏程控记录图

1 BFS算法

1.1BFS启动条件 当起搏器工作方式同时满足以下三个条件时，BFS功能开启运行(图3)。①起搏器以AS-VP工作方式运行。②连续8个AA间期短于2倍的心房总空白期(TAB)，TAB=感知AV间期(SAV)+心室后心房空白期(PVAB)。③连续8个AA间期短于2倍模式转换频率间期。

1.2延长PVARP 当起搏器工作状态符合上述BFS启动条件时，起搏器会延长第8个VP的PVARP，使TAB(AV间期+PVARP)等于2倍的TAB，导致其后原来的心房感知事件落入PVARP中标记为AR，不触发VP。

1.3开启心房警觉期 起搏器会以此AR为起点，开启一个心房警觉期，心房警觉期略长于AA间期的一半(图4、5)，在此期间如果出现AS，且AR至AS间期小于模式转换频率间期，于AS后80 ms发放VP脉冲,并立即进行模式转换；如果未检测到AS，于AR后心房警觉期结束处发放心房起搏(AP)脉冲，AP后80 ms处发放VP脉冲，并于90 s后重新进行检测。

Medtronic Sensia L SEDRL1起搏器，DDD起搏模式，设置低限频率60 bpm，上限频率130 bpm，模式转换频率175 bpm，感知的房室间期(SAV)150 ms，起搏的房室间期(PAV)180 ms。图中见患者发生了房扑，起搏器开始只感知到一个心房事件呈2∶1起搏心室，一个F波落在心室后心房空白期。因开启了BFS功能，在R8后起搏器延长心室后心房不应期(PVARP)致使原来的AS事件变为不应期内感知事件(AR)(↓示)不被跟踪起搏心室，并以AR为起点开启心房警觉期，在AR后252 ms处感知到原来隐藏于心房空白期的心房事件(标为AS),AR-AS频率超过模式转换频率，起搏器在AS后80 ms处发放心室起搏并立即模式转换(MS)为非心房跟踪模式

图2BFS成功并自动模式转换

Medtronic Relia RED01双腔起搏器，DDD起搏模式。设置低限频率60 bpm，上限频率130 bpm，模式转换检测频率175 bpm，SAV120 ms，PAV150 ms，PVAB180 ms，BFS功能开启，非竞争性心房起搏(NCAP)功能开启。图中见起搏器以AS-VP方式工作，心房频率规整，A-A间期(590 ms)短于2倍TAB(300)触发BFS功能运作。起搏器在R9后延长PVARP使原来可以被跟踪的自主P波成为不应期内感知(AR，↓示)，AR后经约320 ms的心房警觉期后发放AP脉冲，AP后80 ms发放VP

图3DDD起搏模式下BFS功能运作实例

Medtronic Adapta ADDR01双腔起搏器，DDD起搏模式，模式转换频率175 bpm，低限频率55 bpm，SAV290 ms，PVAB180 ms，起搏器介导的心动过速抑制(PMTI)关闭，NCAP开启。程控记录图中见起搏器以AS-VP方式工作，心房频率规整，在连续8个A-A间期(585 ms左右)短于2倍TAB后触发BFS功能运作。起搏器延长PVARP使原来可以被跟踪的AS事件成为AR(↓示)，AR后经约320 ms(→示)的心房警觉期后发放AP，AP后80 ms发放VP

图4心房警觉期与AA间期的相关性(一)

Medtronic Sensia SED01双腔起搏器，DDD起搏模式，模式转换频率175 bpm，低限频率55 bpm，SAV 420 ms，PVAB 200 ms,PVARP 200 ms，PMTI关闭，NCAP开启。程控记录图中见起搏器以AS-VP方式工作，心房频率规整，在连续8个A-A间期(670 ms左右)短于2倍TAB后触发BFS功能运作。起搏器延长PVARP使原来可以被跟踪的AS事件成为AR(↓示)，由于AA间期相对较长，此时AR后心房警觉期相应延长至367 ms(→示)， AP后80 ms发放VP

图5心房警觉期与AA间期的相关性(二)

1.4VDD模式下 AR后心房警觉期内出现AS事件，AS后80 ms发放VP脉冲，并立即进行模式转换(图6)；如心房警觉期内无AS事件，下限频率间期内出现AS事件，AS后80 ms发放脉冲(图7)，并于90 s后重新检测；如心房警觉期内无AS事件，同时其后下限频率间期内无AS事件，于下限频率间期结束时发放VP脉冲，并再次延长PVARP一个心搏(图8)。

Medtronic Sensia SED01双腔起搏器，VDD起搏模式，设置低限频率60 bpm，上限跟踪频率130 bpm，模式转换频率155 bpm，SAV170 ms，PVAB200 ms。程控记录图见患者发生了房速，起搏器呈2∶1跟踪起搏心室，当连续8个AS-AS间期(735 ms)短于2倍TAB(370 ms)后触发BFS功能运作。起搏器延长PVARP使原来可以被跟踪的AS事件成为AR(↓示)，在心房警觉期内感知到AS事件且AR-AS频率大于模式转换频率，起搏器在AS后80 ms发放VP并立即模式转换( ms)

图6VDD模式下BFS运作触发模式转换

2 与其他功能的相互影响

2.1开启NCAP情况下 如果AR后心房警觉期小于NCAP间期，且在此间期内无AS事件，其后AP推迟至AR所触发的NCAP间期结束发放，同时其后AV间期在80 ms基础上缩短，AP推迟多少，AV间期就缩短多少，最短为30 ms(图9、10)。

2.2AR后心房警觉期及其后的AV间期受下限频率或传感器频率限制 如果其后预计的VP频率低于下限频率或传感器频率，则缩短心房警觉期。开启NCAP情况下，心房警觉期最短为NCAP间期；如预计的VP频率仍低于下限频率或传感器频率，下一步缩短AV间期，最短为30 ms(图11-1、11-2)。在开启NCAP情况下，如果下限频率及传感器频率较快，可能会导致BFS运作后的VV间期低于下限频率或传感器频率(图10)。

2.3VDD模式下 如果下限频率或传感器频率较快，AR后心房警觉期预计持续至下限频率结束后，则于下限频率结束时发放VP脉冲，并结束心房警觉期。

2.4BFS与PMTI同时开启情况下 如出现较快频率AS-VP起搏方式，同时符合两者运行条件，先运行PMTI(图 12)。

Medtronic Sensia SED01双腔起搏器，VDD起搏模式，设置低限频率55 bpm，上限跟踪频率130 bpm，模式转换频率175 bpm，SAV120 ms，PVAB200 ms。程控测试中见起搏器以AS-VP方式工作，A-A规则，在连续8个A-A间期(485 ms左右)短于2倍TAB后触发BFS功能运作。起搏器延长PVARP使原来可以被跟踪的AS事件成为AR(↓示)，其后的AS事件发生在心房警觉期之外，低限频率间期之前，起搏器在AS后80 ms发放VP，没有触发模式转换

图7VDD模式下BFS运作时心房警觉期之外的AS事件

Medtronic Sensia SED01双腔起搏器，VDD起搏模式，设置低限频率75 bpm，上限跟踪频率130 bpm，模式转换频率155 bpm，SAV180 ms，PVAB200 ms。程控测试中见起搏器以AS-VP方式工作，A-A规则，在连续8个A-A间期(750 ms左右)短于2倍TAB(380 ms)后触发BFS功能运作。起搏器延长PVARP使原来可以被跟踪的AS事件成为AR(↓示)，其后在下限频率间期之前无AS，起搏器按下限频率发放VP，并再次延长PVARP一个心搏

图8VDD模式下BFS运作时下限频率间期之前无AS

Medtronic Adapta ADDR01双腔起搏器，DDDR起搏模式，模式转换频率175 bpm，低限频率60 bpm，SAV120 ms，PVAB180 ms，PMTI关闭，开启BFS及NCAP功能。图中见从R2开始起搏器以AS-VP方式工作，心房频率规整，连续8个A-A间期(490 ms)短于2倍TAB(300 ms)后触发BFS功能运作。起搏器在R9后延长PVARP使原来可以被跟踪的自主P波件成为AR(↓示)，由于NCAP功能同时运作的原因，AR后经300 ms的心房警觉期后发放AP，AV间期缩短至60 ms。由此AP被推迟了约20 ms,推算原心房警觉期为280 ms左右

图9BFS与NCAP功能的相互影响

Medtronic Adapta ADDR01双腔起搏器，设置DDDR起搏模式，模式转换频率175 bpm，上限频率150 bpm，低限频率55 bpm，SAV120 ms，PVAB180 ms，PMTI关闭， BFS功能开启；A:关闭NCAP功能，B:开启NCAP功能。程控测试中应用VDI模式进行室房逆传检测并诱发PMT，测试终止后起搏器以AS-VP方式工作，连续8个A-A间期(430 ms)短于2倍TAB(300 ms)后触发BFS功能运作，起搏器在第8个VP后延长PVARP使原来可以被跟踪的AS事件成为AR(↓示)。A:在NCAP功能关闭情况下，AR后的心房警觉期为232 ms，AP-VP80 ms(圈示)。B:在NCAP功能开启情况下，AR后的心房警觉期延长至300 ms，AP-VP30 ms(圈示)，由于NCAP原因此处AP被推迟约70 ms，VP推迟约20 ms

图10NCAP功能对BFS运作的影响

Medtronic Sensia SED01，DDD起搏模式，上限频率130 bpm，模式转换频率155 bpm， PVAB 200 ms，PMTI关闭，BFS、NCAP功能开启。A:设置SAV 350 ms，低限频率70 bpm，BFS功能运作时(圈示，下同)，预计的AP(心房警觉期330 ms)位于NCAP间期之外，预计的VP位于低限频率间期之前(632 ms<850 ms)，故心房警觉期与AV间期均未受影响。

图11-1低限频率间期与NCAP功能对BFS运作的影响

Medtronic Sensia SED01，DDD起搏模式，上限频率130 bpm，模式转换频率155 bpm， PVAB200 ms，PMTI关闭，BFS、NCAP功能开启。B:将低限频率提高至95 bpm，在A-A间期基本不变的情况下，BFS运作时V-V间期受下限频率间期限制(632 ms)，AV间期80 ms不变，起搏器首先缩短心房警觉期至302 ms。C:将低限频率提高至100 bpm， SAV320 ms，PVAB200 ms；BFS功能运作时V-V间期受下限频率间期限制(602 ms)，心房警觉期因NCAP限制最短300 ms，预计的AP被推迟使AV间期缩短至47 ms。D:将低限频率提高至105 bpm，BFS功能运作时心房警觉期因NCAP限制最短300 ms，预计的AP被推迟使AV间期缩短至30 ms(最短值)，因仍不能保证VP位于低限频率间期之内，此处VP推迟了约10 ms(V-V间期580 ms，105 bpm对应V-V间期约570 ms)

图11-2低限频率间期与NCAP功能对BFS运作的影响

Medtronic Adapta ADDR01双腔起搏器，DDDR起搏模式，模式转换频率175 bpm，低限频率55 bpm，SAV120 ms，PAB150 ms，PVAB180 ms，开启PMTI、NCAP、BFS功能。程控测试中应用VDI模式进行室房逆传检测并诱发PMT，测试终止后起搏器以AS-VP方式工作，连续8个A-A间期440 ms左右，VA间期320 ms左右，同时符合BFS及PMTI运作条件，起搏器首先运作PMTI功能，在第9个VP后将PVARP将延长至400 ms，使原来被跟踪的AS成为AR(↓示))，并成功终止PMT，其后以低限频率，程控AV间期起搏

图12PMTI功能优先于BFS功能

3 程控

美敦力公司自KAPPA 700系列后的双腔起搏器具有空白期房扑搜索功能，但双腔ICD、CRT(D)及ICD平台起搏器如Enrhythm系列、Advisa系列起搏器无此功能。

空白期房扑搜索可程控为开启或关闭。