经皮穴位电刺激辅助全麻对老年心脏手术患者术后免疫功能和认知功能的影响

吴晓珲 陈文婷

[摘要] 目的 探究经皮穴位电刺激（TEAS）辅助全麻对老年心脏手术患者术后免疫功能和认知功能的影响。 方法 选取2016年4月～2018年3月上海中医药大学附属曙光医院84例行开胸心脏手术治疗的老年患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各42例。对照组给予全麻及常规镇痛完成手术，观察组则在对照组基础上予以TEAS干预。记录并比较两组术后8、12、24 h疼痛视觉模拟评分（VAS）及术后镇痛相关不良反应发生情况，并比较术前及术后3 d两组应激反应[皮质醇（COR）、β-内啡肽（β-EP）]、免疫功能[T淋巴细胞亚群（CD4+、CD8+）、CD4+/CD8+]、认知功能[简易精神状态检查量表（MMSE）]差异。 结果 两组组内术后8 h及12 h的VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但术后24 h的VAS评分明显高于术后8 h及12 h（P < 0.05）。观察组术后各时间点VAS评分及术后镇痛相关不良反应总发生率均低于对照组（P < 0.05）。术后3 d，两组COR、β-EP水平均较本组术前升高（P < 0.05），CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、MMSE评分均较本组术前降低（P < 0.05），且对照组变化幅度均大于观察组（P < 0.05）。 结论 TEAS辅助全麻对老年心脏手术患者术后免疫功能及认知功能改善效果显著，且能有效镇痛，并减轻镇痛相关不良反应及手术应激反应，利于患者术后恢复。

[关键词] 心脏手术;老年;经皮穴位电刺激;全麻;免疫功能;认知功能

[中图分类号] R246.2          [文献标识码] A          [文章編号] 1673-7210（2019）03（c）-0145-05

[Abstract] Objective To explore the effects of transcutaneous acupoint electrical stimulation （TEAS） assisted with general anesthesia on postoperative immune function and cognitive function in elderly patients undergoing cardiac surgery. Methods A total of 84 elderly patients undergoing open heart surgery in Shuguang Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from April 2016 to March 2018 were selected as study subjects and they were divided into control group and observation group according to the random number table method， with 42 cases in each group. The control group was given general anesthesia and routine analgesia to complete the operation， and the observation group was given TEAS intervention on the basis of control group. The pain visual analogue scale （VAS） at 8， 12 h and 24 h after operation and occurrence of postoperative analgesia-related adverse reactions were recorded and compared between the two groups， and the stress response [cortisol （COR）， β-endorphin （β-EP）]， immune function [T lymphocyte subsets （CD4+， CD8+）， CD4+/CD8+] and cognitive function [mini-mental state examination （MMSE）] were compared before operation and at 3 d after operation between the two groups. Results There was no significant difference in VAS score at 8 h and 12 h after operation within the groups （P > 0.05）. However， the VAS score at 24 h after operation was significantly higher than that at 8 h and 12 h after operation （P < 0.05）. The VAS score at different time points after operation and the total incidence rate of postoperative analgesia-related adverse reactions in the observation group were lower than those in the control group （P < 0.05）. At 3 d after operation， the COR， β-EP levels were higher than those before operation （P < 0.05） while CD4+， CD8+， CD4+/CD8+ and MMSE score were lower than those before operation （P < 0.05）， and the changes in the control group were larger than those in the observation group （P < 0.05）. Conclusion TEAS assisted with general anesthesia has significant improvement effects on postoperative immune function and cognitive function in elderly patients undergoing cardiac surgery， and it can effectively relieve analgesia and alleviate analgesic-related adverse reactions and surgical stress response， and it is beneficial for postoperative recovery.

[Key words] Cardiac surgery; Elderly; Transcutaneous acupoint electrical stimulation; General anesthesia; Immune function; Cognitive function

随着我国医疗技术水平的飞速发展，手术对麻醉的要求越来越高，尤其在心胸外科手术治疗过程中，麻醉效果可直接影响手术进程[1]。心脏手术不仅具有难度大、时间长等特点，对患者的手术创伤也非常大，术中及术后可产生严重疼痛，引起强烈的应激反应;且老年患者各器官功能减退，术后易出现免疫功能显著降低现象，影响患者术后康复[2]。因此，改善老年心脏手术患者术中镇痛、镇静效果非常重要。近年来，中医针刺疗法的镇痛机制受到学术界广泛关注，其根据中医经络理论，刺激相关穴位，达到良好的镇痛效果，应用于围术期镇痛还能减轻手术造成的胃肠道反应，在腹部手术中的应用效果已得到证实[3]。经皮穴位电刺激（TEAS）为传统穴位治疗与经皮电刺激联合优化的治疗方法，与电针效应相似，且具有无创、安全等优点。已有大量证据显示，TEAS能诱导、调节细胞因子释放，产生双向调节免疫功能的作用，在围术期应用效果好[4]。但少有学者将TEAS应用于心脏手术镇痛中。基于此，本研究选取上海中医药大学附属曙光医院（以下简称“我院”）84例行开胸心脏手术治疗的老年患者为研究对象，以评估TEAS辅助全麻对患者术后状况的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年4月～2018年3月我院84例行开胸心脏手术治疗的老年患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组及观察组，每组各42例。观察组男17例，女25例;年龄65～79岁，平均（72.32±5.29）岁;麻醉分级[美国麻醉医师协会（ASA）分级]Ⅱ级26例，Ⅲ级16例;二尖瓣置换术22例，主动脉瓣置换术5例，二尖瓣联合主动脉瓣置换术11例，心脏黏液瘤4例;手术时间3～5 h，平均（3.69±0.61）h。对照组男15例，女27例;年龄65～79岁，平均（71.89±5.11）岁;ASA分级Ⅱ级28例，Ⅲ级14例;二尖瓣置换术23例，主动脉瓣置换术4例，二尖瓣联合主动脉瓣置换术12例，心脏黏液瘤3例;手术时间3～5 h，平均（3.56±0.58）h。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①年龄≥65岁;②ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级;③心功能分级为Ⅰ～Ⅱ级;④体重指数18～24 kg/m2;⑤符合心臟手术治疗适应证;⑥签署知情同意书且经我院医学伦理委员会审批。

1.3 排除标准

①难以纠正的低血压者;②伴心动过缓或佩戴心脏起搏器者;③合并肝肾功能不全者;④伴中枢神经系统疾病者;⑤既往长期使用阿片类药物者;⑥术前并发感染者;⑦既往心脏手术史者。

1.4 方法

两组均由同一组医师行手术治疗。对照组给予常规全麻干预：①建立静脉通路，给予丙泊酚注射液1～2 mg/kg+枸橼酸芬太尼注射液5 μg/kg+注射用维库溴铵0.1 mg/kg行麻醉诱导;②予以面罩给氧，控制氧流量为2 L/min，喉镜直视下将导管插入支气管，并连接麻醉机，予以丙泊酚注射液持续吸入麻醉;③麻醉吸入采用半紧闭式，间断给予枸橼酸芬太尼注射液及注射用维库溴铵，使患者脑电双频指数维持于40～50。观察组则予以TEAS+全麻干预：①取穴：于麻醉诱导前30 min，取百会及双侧内关、足三里、三阴交穴（醒脑开窍针法）;②刺激方式：使用韩氏经皮穴位刺激仪（北京万众普康医药科技发展有限公司，型号：LH402），采用2～100 Hz疏密波，于1 mA刺激强度开始调整，调至8～12 mA且患者耐受的最大流量为宜;③维持：全麻方式同上述对照组，术中维持TEAS刺激方式，于手术结束时，关闭韩氏经皮穴位刺激仪，完成TEAS干预。

1.5 观察指标

①术后8、12、24 h疼痛程度：使用视觉模拟评分（VAS）[5]评估患者术后疼痛程度，量表总分0～10分，分数越高，表示疼痛程度越严重;②术后镇痛相关不良反应：记录两组术后恶心、呕吐、瘙痒、眩晕、镇静过度等不良反应发生情况;③术前及术后3 d应激反应：使用酶联免疫分析法（试剂由上海西唐生物科技有限公司提供）检测两组血清皮质醇（COR）、β-内啡肽（β-EP）水平;④手术前后免疫功能：使用流式细胞仪（贝克曼库尔特公司，型号：CytoFLEX S）检测两组外周血T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+水平，并记录CD4+/CD8+比值;⑤手术前后认知功能：使用简易精神状态检查量表（MMSE）[6]评估两组认知功能，量表总分0～30分，分数越低，表示认知功能障碍越严重。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验或或Fisher精确概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后各时间点疼痛VAS评分比较

两组组内术后8 h及12 h的VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但术后24 h的VAS评分明显高于术后8 h及12 h（P < 0.05），且观察组术后各时间点VAS评分均低于对照组（P < 0.01）。见表1。

2.2 两组术后镇痛相关不良反应发生情况比较

观察组术后镇痛相关不良反应总发生率明显低于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.3两组手术前后血清COR、β-EP水平比较

术前两组血清COR、β-EP水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后3 d，两组血清COR、β-EP水平均较本组术前升高（P < 0.05），且对照组高于观察组（P < 0.05）。

2.4 两组手术前后免疫功能比较

术前两组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后3 d，两组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均较本组术前降低（P < 0.05），且对照组低于观察组（P < 0.05）。

2.5 两组手术前后MMSE评分比较

术前两组MMSE评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后3 d，两组MMSE评分均较本组术前降低（P < 0.05），且对照组低于观察组（P < 0.01）。

3 讨论

老年患者各器官功能呈进行性退化，基础疾病较多，对创伤的修复能力也较低，使得老年患者手术耐受性较差，手术风险高[7]。且认知功能障碍为老年患者常见外科手术后脑功能紊乱综合征，而随着心脏手术麻醉及手术时间的延长，老年患者术后认知功能障碍严重程度也增加，影响患者术后康复[8]。因此，保护老年心脏手术患者脑组织，减轻应激反应，并调节患者免疫功能，对患者预后非常重要。近年来，中医镇痛疗法受到国内外广泛关注，其中针灸镇痛为一种常用疗法，虽然其镇痛机制尚未阐明，但普遍认为针刺激活阿片肽介导的内源性痛觉调节系统，并利用交感、副交感神经调节全身反应及免疫功能，而在围术期具有较好应用效果[9]。最新研究发现，针刺可能促进机体释放一种天然镇痛物质——腺苷，而在止痛的同时，缓解疼痛引起的焦虑情绪，利于患者身心健康恢复[10]。对此，本研究就TEAS对老年心脏手术患者的影响展开分析，以评估TEAS的疗效。

中医学认为“不通则痛”“不荣则痛”，故疼痛与瘀、虚联系紧密，故疏通经络、调节气血为镇痛的重要途径[11]。本研究在术中对患者百会穴、内关穴、足三里穴、三阴交穴行TEAS干预，其中百会穴为督脉之要穴，具有提升阳气、开窍启闭等功效[12];内关穴为手厥阴经络穴，具有宁心安神、疏通气血、调节脏腑等作用[13];足三里穴则为足阳明胃经的重要穴位，具有补中益气、通经活络、调理脾胃等功效[14];三阴交穴属脾经，可滋补肝肾、行气活血[15]。故通过TEAS刺激上述穴位可促进机体疏经通络、行气活血，而达到镇痛功效。结果提示，给予TEAS联合全麻干预的观察组术后各时间点VAS评分均低于仅以全麻干预的对照组。说明TEAS镇痛效果较好，利于患者术后恢复。不仅如此，观察组术后镇痛相关不良反应总发生率也低于对照组。考虑该结果与TEAS镇痛效果好，减少术后阿片类药物的使用，降低全身镇痛引起的不良反应发生率有关[16]。

另外，观察组术后COR、β-EP水平明显低于对照组，提示TEAS能通过较好的镇痛效应，使疼痛引起的应激反应减轻，降低手术创伤有利。且β-EP为脑内三大内源性阿片肽之一，分布于下丘脑弓状核及垂体，在应激状态下则能大量分泌、释放，参与精神系统及免疫系统调节[17]。进一步说明，TEAS镇痛效应与阿片肽介导的内源性痛觉调节密切相关。且观察组术后免疫功能（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）降低幅度小于对照组，分析原因可能与TEAS刺激内源性阿片肽物质分泌，使此类物质作用于下丘脑-垂体-肾上腺轴，促进糖皮质激素皮质醇释放，以增加糖皮质激素与其受体结合，达到抑制炎症介质释放的目的，进而减轻炎性反应，与解除炎性反应导致的免疫抑制现象有关[18]。

本研究还发现，观察组术后MMSE评分也低于对照组。推测此结果由以下几个因素共同作用引起：①百会穴具有醒脑安神之功，内关穴亦能调节情志、宁心安神，针刺百会、内关穴可增强脑血流量，并改善脑代谢功能，利于促进术后脑组织代谢恢复[19];②针刺足三里穴则能激活大脑颞叶等区域，激活运动感觉、认知功能等大脑功能区域，避免中枢神经系统病变[20];③针刺三阴交穴可调节大脑特定区域葡萄糖代谢，达到保护脑功能功效[21]。然而，本研究也存在以下缺陷：未进行长期随访，缺乏对患者远期预后的评估。故还需延长随访时间，完善对患者远期认知功能等情况的评估，以保证本研究结果的科学性与严谨性。

综上所述，TEAS辅助全麻对老年心脏手术患者镇痛效果显著，且能减少相关不良反应，还可改善患者应激反应及免疫功能，对减轻认知功能障碍有积极意义。

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（收稿日期：2018-09-12  本文编辑：金   虹）