论加快医保支付方式改革的对策

摘 要 医疗保险和我们每个人的生活息息相关。在当前时期，我国医保正随着经济社会的变化而进行改革和调整，其中医保支付方式的改革，是医保改革重要的组成部分，关系到多方的经济利益，关系医保事业的健康发展，意义重大。本文主要探讨医保支付方式改革的主要问题以及相应改革建议。

关键词 医疗保险 支付方式 改革 问题 对策

一、医疗保险支付方式概述

医疗保险，是指国家制定并强制执行的，按规定缴纳医保费并享受医疗费报销待遇的社会保险，医疗保险有“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的特点，是社会保障体系中的重要组成部分。医疗保险的一个核心业务就是对医疗机构垫付的医疗费用进行支付。目前，大部分经办机构采取的是总额控制下的基金结算的支付方式。

总额控制，主要是按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据当年医保基金收支预算及基金决算情况，在预留当年异地就医医疗费用、门诊统筹医疗费用（包括门诊慢性病）和医疗保险费用控制风险储备金后，合理确定该年度的住院医疗费用总额控制指标。根据确定的总额控制指标，以近二至三年各定点医疗机构医疗服务提供情况和基金实际拨付情况为基础，结合各定点医疗机构的服务范围以及承担的诊治任务等因素，细化分解各定点医疗机构的总额控制指标。确定指标后，定期对医疗机构先行预付，年终统一清算。

基金结算拨付，目前主要有以下几种方式：

一是据实支付。主要针对病情危重、医疗费用较高的部分病种予以据实结算。

二是单病种支付。针对诊断明确、临床路径清晰、医疗费用较稳定、成本易于核算的病种或治疗方式，实行单病种结算。

三是按床日支付。对治疗方案相对稳定，每日费用相对平均的病种（主要为精神疾病）实行日定额费用结算。

四是定额结算。按照住院次均费用设定定额标准，实际医疗费不足定额标准进行奖励，高于定额标准予以扣除。

二、医疗保险支付方式改革方向及存在的问题

（一）医疗保险支付方式改革方向

从医疗保险制度成立以来，医保支付方式发生了很大的变化。医保改革初期，主要以据实支付和定额支付为主，医保制度稳定以后，逐渐加大了按床日支付和单病种支付的比重。近些年来，由于医保基金压力越来越大，医疗费用增速过快等因素，大部分地区采用了总额控制下的支付方式，取得了较好的业务效果。一些医保管理先进的地市，已经开始探索实施更为科学的按疾病诊断相关分组（DRGS）付费方式。

确定医疗保险支付方式改革的方向，核心就是确定医保基金收支平衡，控制医疗费用过快上涨，逐步减轻参保患者的医疗压力。在具体实施中，首先要兼顾医保基金、定点医疗机构和参保人员的各方利益，找到三方利益的平衡点。其次，优势互补，支付方式各有不同，但又都有它的優点和缺点，所以不能使用一刀切的管理模式，应根据实际情况具体问题具体分析，互相结合，取长补短。最后，要加强信息化的建设，加强数据的分析，选择适当的结算工具，为支付方式改革的推进起到积极的作用。

（二）医疗保险支付方式改革存在问题

一是医疗费用不断上涨。近年来，由于人口老龄化、科技进步化、人们医疗需求提高、物价指数攀升等多种原因造成了医疗费用的急剧上升，同时，医保覆盖面不断扩大、医保统筹层次持续发展，又使医保基金面临着严峻考验。

二是医疗保险基金监管偏弱。医疗费用的监管一直一个难题。部分定点医疗机构的不合理诊疗、不合理用药，过度医疗现象比较突出，另外个别医务人员和参保人员受利益的驱使，违规操作套取医保基金的现象也时有发生。医保监管部门主要是采用人工审核和现场稽查调查的模式，效率比较低，主观性较强，难以达到全面监管、科学监管的业务目标。

三是政府在减少财政支持力度。医疗保险在改革中，医保基金从由财政兜底，到逐渐向社会倾斜，这从长期看有利于行业发展，但同时也减少了国家财政对于医保支付的支持力度，在我国商业保险发展不足的情况下，产生了一些弊端。

三、医疗保险支付方式改革措施及建议

（一）支付方式的多样化

应该注重支付的改革创新。我们正经历一个不断创新的时代，各行各业都在创新，原有的方式已经不能满足新形势的需要，支付方式创新势在必行。任何一种支付方式都有其好处与缺点，取长补短才能让改革有活力，我们应该充分了解各利益方的需求，并想方设法将各方利益结合起来。

（二）分阶段改革医疗保险支付方式

可以适当考虑分段支付医疗基金，按照医疗机构不同的费用区间分配不同的总额额度。当然这需要医保管理部门加强风控管理，为定点医疗机构提供更灵活的支付方式。当前阶段，随着总额预付方式的不断普及，也有一些可行的经验，随着制度不断完善，分段支付的方式可以使医疗保险的支付越来越科学和快捷。

（三）加快信息化建设

工欲善其事，必先利其器，加强系统信息化建设，开发先进的结算系统和智能监管工具，能大力促进医保管理部门的决策水平和监管水平，为合理支付奠定良好的基础。另外，各定点医疗机构也应加强信息化的投入，和经办机构的信息系统有效衔接，对提高服务水平，加强内控管理和控费水平，能够起到重要的作用。

（四）协调各方积极参与

我国的医保支付方式改革，涉及多方的关系，医保管理部门，定点医疗机构、制药公司，卫生部门等，这些关系都需要有好的协调，平衡各方权利义务，大家齐心协力，利益共享，风险均摊，才能确保医疗保险改革有序进行下去。

四、结语

医疗费用的上涨，一个非常重要的原因就是诱导需求，这也医疗保险发展的障碍，如何通过支付方式的改革创新解决这一问题，对医疗保险的健康发展有重要意义。当前时期下医保支付方面存在着诸多问题：医疗机构在管理薄弱、医疗费用过快增长的突出性问题，以及政府在监管水平滞后所产生的弊端和缺陷的突出性问题等等，我们应该以问题作为导向，强化问题解决，提高医保支付方式的改革水平与改革力度，让民众的“看病难”“看病贵”等方面的问题能够从根本上加以解决。

（作者单位为聊城市医疗保险事业处）

[作者简介：王健（1980—），男，山东聊城人，硕士研究生，经济师，研究方向：医疗保险经办管理。]

参考文献

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