改良Miccoli腔镜辅助颈侧区清扫术与传统开放手术治疗分化型甲状腺癌的疗效对比分析

谭玲珍，许志亮，宋俊龙，孙圣荣

(武汉大学人民医院，湖北 武汉，430060)

在中国及世界范围内，甲状腺癌发病率均呈逐年递增趋势[1]，其中分化型甲状腺癌约占甲状腺恶性肿瘤的95%[2]。手术切除是除未分化癌以外各型甲状腺癌的基本治疗方法,甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺腺体本身的手术及颈部淋巴结清扫(临床上常简称颈清术)[3]。由于甲状腺癌淋巴结转移率较高，部分患者首次手术时即需清扫颈侧方淋巴结，传统开放颈部淋巴结清扫术多采用下颈部扩大领式切口MacFee切口，术后不可避免地会在颈部留下明显疤痕。2013年章德广等在改良Miccoli手术(甲状腺腺叶切除术及中央区清扫术)的基础上，将手术器械、手术操作空间及操作方法等关键技术、理念进行了一系列的改进与创新，将改良Miccoli手术应用于甲状腺恶性肿瘤颈侧区清扫，现称为“改良Miccoli腔镜辅助颈侧区清扫术”[4]。即在甲状腺叶切除切口的基础上，不延长切口，借助腔镜器械行侧方淋巴结清扫。现将改良Miccoli腔镜辅助颈侧区清扫术与传统开放颈淋巴结清扫术治疗分化型甲状腺癌的疗效进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2017年1月至2018年11月武汉大学人民医院乳腺甲状腺中心手术治疗的71例分化型甲状腺癌患者，分为腔镜组(n=34)与开放组(n=37)，两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

组别年龄(岁)性别(n)男女位置(n)左侧右侧肿瘤最大直径(cm)腔镜组42.56±7.4682616181.88±0.87开放组42.95±6.76102717202.00±0.76t/χ2值-0.2290.0040.009-1.100P值0.8190.9480.9250.275

1.2 纳入标准 (1)经B超、CT或穿刺病理检查为分化型甲状腺癌，并伴有颈部淋巴结转移；(2)无甲状腺手术史；(3)甲状腺功能正常；(4)腔镜组原发灶及转移灶未广泛侵犯周围组织、器官，如喉、气管、食道、颈动脉或颈内静脉；术前影像学提示转移淋巴结最大直径≤3.0 cm、Ⅱ区转移淋巴结无融合及囊性变、Ⅴa区或Ⅰ区无淋巴结转移[4]。排除标准：(1)严重心、肝、肾功能异常；(2)伴有严重呼吸系统疾病或其他系统疾病无法耐受麻醉、手术；(3)病例资料不完整及无法接受随访；(4)认知功能障碍。本课题在伦理委员会批准、监督下进行，患者对手术方法等知情同意。

1.3 手术方法 入院后完善相关检查，了解甲状腺肿瘤及颈部肿大淋巴结大小、位置、数量、临床表现等，根据患者情况制定相应的治疗方案。开放组：距锁骨上约一横指做低位领式切口，外至患侧胸锁乳突肌后缘，内至健侧胸锁乳突肌前缘。L形切口由患侧耳后向下延伸至锁骨上一横指，与颈部常规甲状腺切口连续形成“L”形，颈丛神经不予保留。腔镜组：采用气管插管全身麻醉；患者肩部垫高，枕部放置头圈，颈部轻轻后仰，行甲状腺腺叶切除术及中央区淋巴结清扫术时保持颈部处于正中位，行颈侧区清扫术时，患者颈部偏向健侧，并轻微抬起下颌，划出清扫范围，采用3只特制的深长拉钩或垂直悬吊法建立手术空间，主刀医生、扶镜助手及拉钩助手三者互相配合，主刀位于颈侧清扫区对侧，扶镜助手及拉钩助手位于颈侧清扫区同侧。根据术前检查及术中冰冻结果，单侧甲状腺癌行患侧甲状腺叶全切除+峡部切除+患侧保留颈丛的颈淋巴结清扫术；双侧甲状腺癌行甲状腺双侧叶全切除；单侧颈部转移者，行单侧颈部保留颈丛的淋巴结清扫术；双侧颈部转移者，行双侧颈部保留颈丛的淋巴结清扫术。术中应用喉返神经探测仪及纳米炭保护喉返神经、甲状旁腺。见图1～图8。

图1 解剖二腹肌后腹 图2 显露副神经

图3 颈动脉三角 图4 打开颈内静脉

图5 游离颈浅丛 图6 游离静脉内侧

图7 ⅡB区清扫 图8 冲洗术腔

1.4 观察指标 比较分析两组手术时间、术中出血量、术后引流量、疤痕长度及住院时间，术后患者切口愈合不良(切口积液或感染)、皮瓣坏死、面部肿胀、乳糜瘘等并发症情况；术后疼痛情况按疼痛数字评分法，以0～10分评估疼痛程度，0～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧痛。

2 结 果

两组手术时间、术后引流量、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，但腔镜组术中出血量、疤痕长度优于开放组(P<0.001),两组淋巴结清扫总数及阳性数量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。腔镜组切口愈合不良、皮瓣坏死、面部肿胀及乳糜瘘等术后并发症发生率为14.7%，与开放组(18.9%)相比差异无统计学意义(χ2=0.024,P=0.876)。见表3。腔镜组轻度疼痛占73.53%，高于开放组(43.24%)；而腔镜组中、重度疼痛占26.5%，显著低于开放组的56.8%，两组术后疼痛发生率差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

3 讨 论

甲状腺未分化癌发病率逐年增高，其中95%为甲状腺乳头状癌，淋巴结转移率为36%～80%[5]，因此部分患者初次手术即需行中央组淋巴结清扫及颈侧区淋巴结清扫。女性患者所占比例较高，预后好，生存时间长，治疗的规范、美容的要求及功能保护的诉求日益强烈，提高患者生存质量是甲状腺外科医师的不懈追求。自1997年Hüscher等[6]率先完成并报道腔镜甲状腺手术，目前腔镜甲状腺手术已得到广泛应用，经胸入路腔镜甲状腺手术由于需建立皮下隧道，美容效果至今仍存有争议，有学者认为其主要是心理微创,实际是“巨创”手术。经口入路腔镜甲状腺手术由于出色的美容效果得到年轻女性的青睐，但由于切口在口腔内，变清洁切口为污染切口，且术前需漱口，准备时间较长，常使患者犹豫。而改良Miccoli腔镜辅助颈侧区清扫术采用“甲状腺切除术”原切口，无需新增切口，亦无需特殊准备，是真正意义上的美容手术。相较低位领口式切口及“L”形切口，改良Miccoli腔镜辅助颈侧区清扫术给患者带来的社交及心理影响降至最低，美容优势明显。

改良Miccoli腔镜辅助颈侧区清扫术与传统开放手术的术后并发症发生率无明显差别，由于腔镜辅助手术切口小，且切口一般沿颈前皮纹，术后形成的瘢痕较隐蔽，传统手术侧颈区“L”形切口垂直部分位于皮纹外，明显影响外观[7]，且颈侧区切口切断了皮神经，术后颈侧区疼痛、麻木不适者较多。腔镜辅助手术所需时间与传统开放手术差异无统计学意义，一方面传统手术分离较大血管时一般结扎处理，而在腔镜辅助手术时大部分直径较小的血管用超声刀直接电凝完成；另一方面，在腔镜辅助下手术时，由于腔镜的放大功能，颈部周围较重要的结构显示更加清晰，节省了分离时所需时间，且提高了手术安全性。

组别手术时间(min)术中出血量(mL)术后引流量(mL)疤痕长度(cm)住院时间(d)清扫淋巴结数量(n)阳性淋巴结数量(n)腔镜组204.88±21.2638.82±3.4996.50±13.816.29±0.428.94±0.7810.59±3.258.76±2.54开放组201.68±21.0845.62±5.05102.30±13.0614.41±0.769.19±0.9411.95±3.479.65±2.07t值0.638-6.538-1.818-55.253 -1.208-1.697-1.614P值0.526<0.0010.073<0.0010.2310.0940.111

表3 两组患者术后并发症发生率的比较[n(%)]

组别切口愈合不良面部肿胀乳糜瘘皮瓣坏死腔镜组1(2.94)3(8.82)1(2.94)0开放组2(5.41)3(8.11)2(5.41)0χ2值0.024P值0.876

表4 两组患者术后疼痛情况的比较[n(%)]

组别轻度中度重度腔镜组25(73.53)7(20.59)2(5.88)开放组16(43.24)11(29.73)10(27.03)χ2值8.086P值0.018

由于改良Miccoli腔镜辅助颈侧区清扫术手术腔不封闭，在甲状腺切除术切口的基础上，使用3把特制的加长拉钩建立手术空间；空间上来看，可分为垂直操作空间与水平操作空间，垂直操作空间可用机械提吊或人力拉钩在颈阔肌皮瓣下建立，加长拉钩带负压吸引器，因此镜头不易起雾，无死角，术野清晰。水平方向操作空间在胸锁乳突肌及带状肌之间建立，由助手用特制的加长拉钩人力维持，特点是灵活多变，可根据术中要求自由调节。同时通过腔镜放大、视野拓展的功能，使改良Miccoli腔镜辅助颈侧区清扫术很好地弥补了低位领式切口行Ⅱ区清扫时难以解剖辨认副神经、颈部血管等重要结构的缺点，使Ⅱ区清扫更加直观、安全[8]，尤其患者颈部较长或较粗时，由于位置较高，腔镜下Ⅱ区清扫包括副神经解剖(图2)、颈动脉三角区的清扫(图3)、副神经及颈内静脉夹角处的清扫(图4～图6)、ⅡB区清扫(图7)优势显著，得到学术界的认可与重视[9]。依托腔镜的放大功能，超声刀可精准地电凝小血管，有效减少术中出血，同时借助腔镜的放大功能，术野清晰(图8)，可完整切除组织，手术根治性与传统开放手术相似。

目前，传统开放手术仍是颈侧区清扫术的金标准，但改良Miccoli腔镜辅助颈侧区清扫术符合人们日益提高的美容需求，提高了患者的生存质量，使患者在工作、社交中更加自信。