腹腔镜开窗式胆囊大部切除术的临床应用

曾江东，张艺萍，莫健文，司徒升

(1.开平市中心医院水口分院，广东 开平，529321；2.开平市中心医院)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)在我国已开展20余年，经过大量临床实践，目前已成为胆囊切除的“金标准”术式。随着手术技巧的提升及器械的更新升级，LC手术适应证不断扩宽，目前急性胆囊炎及复杂性胆囊炎也能行腹腔镜手术，如何避免出现胆管损伤仍是所面临的主要问题[1]。回顾分析2010年12月至2017年12月我院施行的23例腹腔镜开窗式胆囊大部切除术，术中完全避开胆囊三角，基本避免了胆管损伤，疗效满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组23例患者中男10例，女13例；28～83岁，平均(45.7±9.8)岁；病程3～12 d。13例有慢性结石性胆囊炎病史，合并高血压10例、冠心病1例、糖尿病4例，均无胰腺炎病史及上腹部手术史。患者就诊时均有明确剑突下或右上腹痛病史，17例伴不同程度发热(37.7～39.6℃)，查体均有右上腹压痛，15例右上腹可扪及肿大有触痛胆囊，23例Murphy征阳性。实验室检查：白细胞计数(10～19)×109/L；肝功检查ALT均升高，18例总胆红素高于正常。术前B超、CT检查均显示胆囊结石伴胆囊明显肿大(长径11～13 cm)，胆囊壁增厚、水肿(壁厚4～8 mm)，20例(87.0%)胆囊壁呈双层影，提示单发结石10例，多发结石13例，胆囊颈部或壶腹部结石嵌顿16例，排除胆总管结石。病程发作至手术时间≥72 h，无手术禁忌证。

1.2 手术方法 采用气管插管全麻，建立气腹，压力维持在12～14 mmHg，三孔法(分别于右锁骨中线肋缘下、右腋前线右上腹中部及脐孔上或下缘戳孔)施术。患者取头高足低位，进镜后探查腹腔。(1)探查：分离大网膜、胃、十二指肠、结肠及胆囊表面的粘连。了解胆囊周围结构，胆囊三角区严重粘连纤维化，呈“冰冻样”[2]表现，组织结构难以辨认，胆囊三角解剖分离困难，暴露胆囊左内侧壶腹，认清肝十二指肠韧带的大致走向、肝门位置，估计手术难易程度。(2)穿刺减压：于胆囊底部2 cm处全层切开胆囊，吸引清除胆囊腔内液体。(3)定点：设计开窗范围(窗边框)，上边框为横行胆囊底部，纵边框为胆囊左内侧，下边框为胆囊壶腹正前壁由粗变细处横行，均距胆囊床约0.5 cm，定位处为手术分离切开的起始点(图1)。(4)开窗：提起胆囊，超声刀全层横行切开胆囊底部(上边框)、壶腹部前壁全层(下边框)，纵行切开胆囊壁左内侧缘(纵边框)；将开窗胆囊前壁向右外侧翻(图2)，显露胆囊内部，取出结石。(5)剥除黏膜：自胆囊壶腹后壁胆囊壶腹同胆囊管衍变点起超声刀剥离黏膜层，由内向胆囊床远端(图3)。由横断壶腹部前壁内侧寻找胆囊管内口，见胆囊管内口无胆汁流出。继续用超声刀剥除胆囊后壁的黏膜，于胆囊右外侧近胆囊床纵行切除胆囊壁(外侧纵边框)。(6)止血及胆囊管内口处理：超声刀地毯式止血(胆囊后壁黏膜剥离创面及胆囊壁开窗边缘)。再次检查胆囊管内口无胆汁流出，用止血棉封堵胆囊管，医用胶粘合固定(图4)。(7)用生理盐水反复冲洗术野，彻底止血，将结石、胆囊壁等装入标本袋一并取出，于胆囊床处放置引流管，并用大网膜覆盖胆囊三角及胆囊床，于术后72 h内拔除。

图1 胆囊三角呈“冰冻样”改变及设计开窗 图2 翻书样胆囊前壁切开

图3 胆囊床由壶腹向胆囊底黏膜层剥离 图4 明胶海绵、生物蛋白胶填塞封闭胆囊管内口

2 结 果

23例急性胆囊炎腹腔镜开窗式胆囊大部切除术均获成功，无中转开腹及腹腔出血、肠管损伤、肝外胆管损伤、胆汁性腹膜炎等并发症发生；手术时间55～85 min，平均(62±11)min；术中出血量50～145 mL，平均(85±25)mL。放置引流管23例，术后引流量平均(150±23)mL，放置时间2～3 d。术后排气时间平均(23.5±2.6)h；术后6 h下地活动并进水，24 h进食；术后5～7 d痊愈出院。术后病理检查证实急性单纯性胆囊炎3例，急性化脓性胆囊炎16例，急性局灶性坏疽性胆囊炎4例。随访4～48个月，术前临床症状消失，饮食正常。

3 讨 论

3.1 开窗式胆囊大部切除术在急性胆囊炎手术治疗中的应用价值 急性胆囊炎主要因胆囊结石嵌顿或其他原因导致胆囊颈管阻塞不通，胆汁排出障碍，胆囊黏膜上皮受损，诱发感染，引起炎症变化。急性胆囊炎72 h内胆囊壁以充血水肿为主，周围粘连容易分离。发病72 h后胆囊壁、胆囊三角及周围组织炎症反应重，大网膜及肠管常将胆囊包裹，此时粘连常属纤维性，三角区呈“冰冻样”结构，不易分离。加上肝胆系统本身存在变异，这些均为腹腔镜手术增加了难度，因此腹腔镜开展初期将急性胆囊炎视为LC的禁忌证。随着手术经验的积累、腹腔镜器械的升级，LC适应证不断扩大，现急性胆囊炎已广泛采用腹腔镜手术治疗[3]。

部分急性胆囊炎患者因身体条件所限，不能长时间等待消炎等保守治疗后再进行手术；部分在保守治疗期间胆囊炎症状频发；也有部分患者要求缩短病程，加速康复。为解决这些问题，许多专家不断探索各种方案。有学者在腹部B超引导下行经皮经肝胆囊穿刺引流术，操作简单，手术风险较小[4]，大部分患者术后病情改善、症状消失，术后仍有许多患者需行二期胆囊切除术。有学者采用环形切断胆囊颈，逆行胆囊大部切除+胆囊管封堵[5-6]；也有学者采用电凝钩撕开胆囊三角表面的浆膜，普通腹腔镜吸引器行钝性刮吸剥离，从而达到刮吸法的解剖目的[7]；或分离胆囊壶腹与胆囊管衍变点处浆膜，打开哈氏袋下方浆膜层、后三角浆膜，利用冲洗吸引管边刮剥边冲洗边吸引的方法自胆囊壶腹向胆总管剥离，显露“三管一壶腹”[8]；及先分离处理胆囊颈管、胆囊动脉后切除胆囊或由胆囊底逆行游离胆囊后再处理胆囊颈管、胆囊动脉的顺行与逆行结合法行LC或大部胆囊切除术[9]。这些方法主要为保持术野清晰，更好的解剖胆囊三角，夹闭胆囊管，减少胆管及血管损伤及并发症的发生。三角区呈“冰冻样”粘连，如果进一步分离，均面临胆管、血管损伤及出血增加、手术时间长等问题，可能需中转开腹[10]。笔者认为，不强行解剖胆囊三角，远离肝十二指肠韧带，安全完成手术、达到手术目的即可。因此本文中探讨了为回避胆囊三角，尽可能达到零损伤胆管、血管的急性胆囊炎的手术方式。

3.2 开窗式的胆囊大部切除术的安全性及优点 避开了胆囊三角，从而最大限度地避免了胆管损伤，尤其在胆囊管汇入点变异的情况下，胆囊三角呈“冰冻样”粘连改变，分离困难，坚持解剖胆囊三角、夹闭胆囊管，只会增加损伤肝胆管的几率。另一方面，强行解剖胆囊三角，也会增加炎症性的出血几率，降低术野清晰度，增加手术时间及损伤胆管的几率。本术式最关键一点是避开了对胆囊三角的解剖，从而避免了胆总管、肝总管损伤。

本术式最大的特点是开窗，整个手术过程均在胆囊壁及胆囊内进行。胆囊床的处理是将胆囊黏膜与肌层黏膜分离，未超出胆囊壁，避免了分离过深而损伤胆囊床，引发出血、胆漏；胆囊管的处理是在横断胆囊壶腹部前壁后在其内寻找胆囊管内口，再次予以黏膜层缝扎或填塞，整个手术过程均在直视下的安全范围内操作。胆囊大部切除保留了部分带血管蒂胆囊瓣，保存了胆道的正常生理通道。

开窗式胆囊大部切除术具有简化手术步骤、降低手术风险、缩短住院时间、减少并发症等特点[11]。从技术及安全方面而言，开窗式胆囊大部切除术可适于严重的胆囊疾病，如化脓坏疽性胆囊炎、萎缩性胆囊炎及肝内型胆囊、胆囊与肝实质界限不清的病例，也适于肝硬化、年老体弱等特殊患者。

3.3 开窗式胆囊大部切除术的注意要点 开窗式胆囊大部切除术应注意以下几点：(1)术前充分评估，详细询问病史，了解患者疼痛次数，结合B超、CT、核磁共振、ERCP等检查及实验室检查，尽可能排除恶性肿瘤，明确是否存在胆道结石及梗阻情况。术前充分了解可能存在的粘连。(2)防止腹腔污染：本术式为开窗式，完全翻书样打开，存在污染腹腔的风险，术中用血垫将胆囊与周围器官隔开，由胆囊底部穿刺抽液减压，尽量排空胆囊；在开窗全层切开胆囊底部时先插入吸引器将胆囊内部吸干净(注意是否吸出结石)；最后用盐水清洗局部。(3)胆漏：残留的胆囊床可能存在毛细胆管、肝面迷走胆管造成术后胆漏；胆囊管未完全闭合也可能发生胆漏。因此剥离胆囊床黏膜后创面用电铲充分电凝止血，尽可能闭合异常毛细胆管。胆囊管内口通过观察未见胆汁排出，考虑胆囊管自行“闭锁”，可用止血棉封堵并医用胶粘合固定，如有胆汁流出，可先以胆囊管内口黏膜层荷包缝合的方式闭合，再用止血棉封堵并医用胶粘合固定，退镜前需再次观察胆囊管处有无胆汁渗漏。胆囊床处常规留置引流管，术后注意引流物情况。(4)术中胆囊管残留过长：可能存在胆囊管残端综合征，残留过长(指术后>1 cm)的胆囊管与胆囊壶腹内可因残留结石、狭窄、炎症而引发症状[12]。术中可配合胆道镜、胆道造影等检查，尽量靠近胆总管缝扎胆囊管内口黏膜，以减少胆囊切除术后综合征的发生。(5)胆囊管残余结石：术前充分了解胆道情况，如发现胆囊管内嵌顿结石，术中必须游离胆囊三角，解剖出胆囊管，取出胆囊管内结石，不适于此术式。同样，如果出现胆总管结石、需手术取出的肝内胆管结石及胆囊肿瘤病变等均不适于本术式。本组术后近期复查，未发现胆总管残余结石。如果术中牵拉挤压胆囊导致小结石经胆囊管进入胆总管，可行EST取石或药物排石，定期复查。(6)术中见萎缩性胆囊炎等怀疑恶变时，应行术中快速病理检查，并进行相应处理。(7)中转开腹，如术中快速病理为恶性，需中转开腹；如术中出现止血困难或镜下操作困难时，应果断中转开腹。(8)出院前应常规复查肝胆功能,行肝胆B超，及时发现问题，及时处理。

总之，腹腔镜开窗式胆囊大部切除术使急性胆囊炎或复杂性胆囊炎的手术操作简单化，手术思路明确，视野清晰，不强行解剖胆囊三角，避免了胆道、血管的损伤，减少了并发症的发生，手术安全，而且不增加手术时间，值得临床推广。