青年女性甲状腺良性肿瘤改良Miccoli手术的临床疗效分析

汤承辉，李学庆

(复旦大学附属上海市第五人民医院，上海，201100)

甲状腺瘤是临床常见病之一，多见于青年女性[1]。手术切除目前仍是治疗甲状腺瘤的首选方式，但传统手术切口大、瘢痕较大，降低了美观需求较高的青年女性的手术顺应性[2]。随着微创手术的逐渐发展与进步，完全腔镜低位小切口及基于小切口机械提吊腔室内镜辅助甲状腺手术(Miccoli术式)进行建腔技术改良的Miccoli术式日渐推广，其临床治疗效果、美容需求在青年女性人群中的均衡性值得深入探讨与分析[3-4]。本文旨在分析改良Miccoli术式治疗青年女性甲状腺良性肿瘤患者的临床效果，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 构建前瞻性队列，纳入2017年1月至2018年5月我院诊治的甲状腺良性肿瘤患者。纳入标准：(1)临床确诊的良性甲状腺瘤，最大直径<4 cm，甲状腺功能正常；(2)20～35岁女性。排除标准：(1)有颈部手术史、放疗史；(2)合并心、肺、肝、肾功能不全，或其他影响机体免疫功能的疾病，如糖尿病、肝硬化、其他恶性肿瘤等；(3)妊娠妇女。共纳入青年女性甲状腺肿瘤患者108例，随机分为观察组(n=56，行改良Miccoli术)与对照组(n=52，行小切口手术)。

1.2 手术方法 改良Miccoli术式[3-4]：全麻，患者取平卧颈过伸体位，经前下颈部正中2～2.5 cm单一切口入路，借助拉钩提吊直接于带状肌下层次建腔，在30度腔镜视野下施术，见图1。采用顺序式游离-凝闭-切断法处理甲状腺血管，切除病变。低位小切口甲状腺切除术：全麻，患者取仰卧位，于前正中锁骨上方做3～5 cm切口，切开中线分离带状肌后肉眼下操作，操作步骤同传统甲状腺手术[5]。

1.3 观察指标 切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、术后24 h疼痛评分、引流量、术后3个月美容程度评分[6]及术后并发症情况，包括出血、手足抽搐低血钙等甲状旁腺功能减退表现、声嘶呛咳等喉返神经损伤表现。疼痛评分采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)，美容评分分值为0～10分，得分越高患者术后恢复及美容效果越好，0～2分，手术疤痕挛缩，色素沉着较明显；3～5分，吞咽动作时局部皮肤不协调；6～8分，无疤痕挛缩，色素沉着较明显；9～10分，无疤痕挛缩，色素沉着不明显[6]。

图1 改良Miccoli术式的切口及腔镜下视野(30度)

2 结 果

2.1 两组患者基本情况 患者20～35岁，平均(27.42±4.92)岁，两组患者年龄、肿瘤直径、病理类型、肿瘤位置差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

2.2 两组术中情况的比较 观察组手术切口长度均低于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)；两组手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

组别年龄(岁)肿瘤直径(cm)病理类型(n)滤泡性腺瘤其他类型肿瘤位置(n)单侧双侧观察组27.35±4.922.99±1.4246104610对照组27.48±4.962.74±1.574111448t/χ2值 -0.130.230.180.12P值0.900.790.670.73

组别手术时间(min)术中出血量(mL)切口长度(cm)观察组63.05±10.7563.14±9.912.25±0.31对照组64.71±6.7766.64±10.353.92±0.55t值-1.24-1.62-28.73P值0.790.85<0.001

2.3 术后情况的比较 两组各发生并发症2例。对照组出现皮下瘀斑1例、术后暂时性甲状旁腺功能减退1例；观察组出现皮下瘀斑2例；均经对症治疗后症状消退。两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后第1天引流量、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术后24 h VAS评分、3个月美容评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

组别并发症(n)第1 天引流量(mL)24 h VAS 评分住院时间(d)术后3个月美容评分观察组228.00±1.012.73±0.133.59±0.287.99±1.19对照组230.11±2.953.75±0.523.65±0.852.53±0.24t/χ2值0.03-1.74-14.05-1.58-32.54P值0.930.76<0.0010.84<0.001

3 讨 论

根据流行病学数据，近年我国甲状腺疾病呈急剧上升态势，一方面归因于现代检测技术的发展，可及早发现<0.5 mm的病灶。由于判断标准的原因，大量小直径的肿块被发现，从而提高了疾病发病率；另一方面归因于环境危险因素的暴露增多，导致甲状腺疾病高发。甲状腺肿块中，良性甲状腺瘤的发病率远高于甲状腺癌，常见于青年女性，且多为多发，少数为单发。相关研究结果显示，单发性瘤具有更高的癌变风险[7]。

目前外科手术仍是甲状腺瘤的首选治疗方式，尽管通过手术可获得较好预后，对寿命的影响较低，但传统手术后患者颈部会遗留较长(5～8 cm)切口，在给患者带来疼痛与较高术后并发症发生率的同时，降低了患者个人美观度、增加了其心理负担[8]。研究显示，术后颈部遗留的手术瘢痕降低了正处于婚育年龄青年女性患者的顺应性，从而拖延了病情，不利于个人与家庭的健康[9]。

随着临床医疗服务水平的不断提高，在传统手术已无法满足甲状腺肿瘤患者身心需求的背景下，腔镜辅助甲状腺手术发展迅速，并成为颈部手术的必然趋势。完全腔镜下的甲状腺外科手术仅在患者颈前做小切口，直视与腔镜视野结合下完成手术操作，明显缩短了患者的康复时间，有效减小切口长度，且不会对患者的颈前肌群产生损伤，能保留患者颈部肌群组织的完整性，有效降低了术后并发症发生率，避免伤害患者的颈部静脉、淋巴回流，并满足了患者一定程度上的外形美观要求[10]。

低位小切口手术与改良Miccoli术式目前是应用较多的术式。有学者发现，低位小切口手术与改良Miccoli术式的多项临床指标存在差异[11]。Miccoli手术作为新的微创术式自2002年引入我国，经过多年的改进后命名为改良Miccoli术。主要手术方式为在患者颈部做微小切口施术，经多中心临床实验发现，改良Miccoli术具有效率高、术后美容效果好等特点。有研究分析了单中心改良Miccoli与小切口手术治疗甲状腺腺瘤的临床效果，结果表明，改良Miccoli手术较小切口手术而言，具有更高的微创性与切口满意度[8]。目前临床甲状腺外科改良Miccoli术式最常用的为经上外侧入路，多数研究结果表明，采用峡部入路改良Miccoli手术具有更好的临床效果，原因主要在于峡部位置固定，术中容易寻找病灶，可有效缩短手术时间。有学者研究了峡部入路与上外侧入路在改良Miccoli手术中的应用效果，结果表明，峡部入路能更好地帮助患者恢复[10]。本研究中，观察组手术切口、术后24 h VAS评分、远期美观程度均优于对照组，而两组手术时间、住院时间、术中出血量、术后并发症及术后第1天引流量差异无统计学意义；表明改良Miccoli手术具有微创与美容的优点，这与甲状腺疾病微创手术的不断发展与创新明显相关，腔镜技术的应用避免了盲区的操作，使患者术后疼痛程度减轻，具有更好的切口恢复效果。根据同类研究结果，改良Miccoli手术已比较成熟，与小切口手术相比，更具有切口小、创伤小、安全、有效、美观的优势，能满足青年女性日益增长的审美需求，有助于提高甲状腺疾病高发人群的手术应答率[4,12]。

在现代外科微创技术飞速发展的大背景下，腔镜甲状腺手术的适应证与禁忌证争议较大。一项Meta分析认为，腔镜下小切口甲状腺手术适应证为：(1)无颈部手术史、放疗史及甲状腺炎；(2)甲状腺结节最大直径不超过3.5～4.0 cm；(3)估计容积小于20～25 mL；禁忌证为甲状腺癌[13]。Miccoli等认为，其改良术式的适应证为：(1)甲状腺单发结节，最大直径<3 cm，估计甲状腺容积<25 mL；(2)良性或低级滤泡性病变、低度恶性的乳头状腺癌，超过上述两条范围则为禁忌证[14]。目前Miccoli术式也存在手术难点，国内外关于改良Miccoli术式的应用较局限。本研究中改良Miccoli手术通过腔室技术、器械与手术方法的适应性改造，其临床实用性已得到明显增强。与低位小切口手术相比，仍具有微创、安全、适应证广与操作相对简便的优点[12]。

综上所述，改良Miccoli术式安全、有效，可满足患者美观需求，是青年女性甲状腺良性肿瘤患者的优选方案，在严格遵循其适应证与禁忌证的情况下，可进行改良Miccoli术式的发展与创新、拓展其适应范围，使更多患者受益。