两种双镜联合微创术式治疗胆总管结石的临床对比研究

王博林，王 塬，齐亚刚，李亚斌，王 锋，张晓飞

(宝鸡市中医医院，陕西 宝鸡，721000)

流行病学报道显示[1]，胆总管结石是肝胆外科最常见的疾病之一，占胆石症罹患总数的20%～30%；而随着近年微创手术的发展及操作的不断熟练，腔镜手术开始被广泛应用于肝胆外科疾病的手术治疗，并取得令人满意的效果[2]。对于胆总管结石的临床治疗仍以腔镜下胆总管探查及术后T管引流最为常用，但多项回顾性报道显示，留置T管较易发生滑脱、携带不便及胃肠功能紊乱等问题，严重影响术后康复进程，不利于生存质量的改善[3]；国外学者报道[4]，术中一期缝合较留置T管在缩短胆总管结石术后康复时间方面具有优势；但这一结论仍存在明显争议。本文旨在探讨联合腔镜下T管引流与一期缝合方案对胆总管切开取石患者围手术期临床指标、经济性及安全性的影响，为最佳方案的选择积累更多循证医学依据，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月至2017年11月我院收治的146例胆总管结石患者，以随机抽签法分为A组与B组，每组73例，分别行双镜联合下T管引流(A组)与一期缝合术(B组)；两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：(1)依据超声、CT、MRCP及实验室检查确诊胆总管结石[5]；(2)胆总管直径0.6～2 cm；(3)年龄≤75岁；(4)方案经伦理委员会批准，且患者及家属知情同意。排除标准：(1)急诊手术；(2)有肝胆手术史；(3)肝内胆管结石或胆管癌；(4)造血系统疾病；(5)免疫系统疾病；(6)心脑肝肾功能不全；(7)临床资料不全。

组别性别(n)男女年龄(岁)胆总管直径(cm)结石数量(n)胆红素水平(μmol/L)A组304358.90±5.391.19±0.322.37±0.4435.21±6.58B组334058.78±5.351.24±0.352.32±0.4735.50±6.62t/χ2值1.330.570.430.720.69P值0.470.350.480.260.28

1.2 手术方法 采用全身麻醉，患者取头高脚低位，略左倾，分别于脐、剑突下、右锁骨中线及右腋前线穿刺Trocar，四孔法行腹腔镜胆囊切除术。解剖胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉(图1)，切除胆囊后再切开肝十二指肠韧带浆膜层，有效暴露并探查胆总管。于胆囊管汇合处胆总管做1 cm切口(图2)，经剑突穿刺切口，置入胆道镜，观察胆总管结石清除、远端炎症水肿及堵塞情况(图3)，冲洗胆总管，用取石篮取出结石。A组术中行T管引流，即胆总管切口上端用可吸收缝线缝合，将T管短臂置入胆总管内，长臂由右锁骨中线肋缘下切口引出，证实无胆漏后置入腹腔引流管。B组术中则行一期缝合，即采用可吸收缝线间断缝合胆总管，缝合边距、针距均为1.5 mm，首末针应在胆管切口外，最后置入腹腔引流管，完成手术。

图1 解剖胆囊三角 图2 于胆总管前壁切开胆管 图3 置入胆道镜探查

1.3 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、术后腹腔引流时间、术后胃肠功能恢复时间及术后住院时间；总治疗费用包括手术费用+术后住院期间费用；术后并发症包括T管引流不畅、胆漏及胆汁性腹膜炎。

2 结 果

两组术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)；B组手术时间、术后腹腔引流时间、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间、总治疗费用优于A组(P<0.05)；见表2。B组术后并发症发生率低于A组(P<0.05)；见表3。

组别手术时间(min)术中出血量(mL)术后腹腔引流时间(d)术后胃肠功能恢复时间(d)术后住院时间(d)总治疗费用(元)A组145.56±51.2054.79±6.127.43±1.4011.81±1.669.87±1.4624 761.95±8 011.24B组120.40±41.7953.52±5.865.70±1.189.50±1.237.12±1.0417 930.25±6 295.73t/χ2值2.711.282.972.572.885.31P值0.020.200.010.020.020.00

表3 两组患者术后并发症的比较(n)

组别T管引流不畅胆漏胆汁性腹膜炎总发生率(%)A组3319.59B组0101.37χ2值6.54P值0.04

3 讨 论

微创外科理念的普及推动着肝胆外科手术治疗由开腹向单一腔镜及联合腔镜模式逐渐转变，目前腹腔镜联合胆道镜手术方案在胆总管结石治疗中的应用已获得广泛认可[6]。相较传统开腹手术，腔镜下胆总管探查取石术可有效减轻手术创伤，实现术后早期康复，且在预防多种术后严重并发症方面具有优势[7]；同时术中无需切开十二指肠乳头，进一步保证了其结构功能的完整性，改善了远期预后[8]。

胆总管切开探查手术以往因考虑术中十二指肠乳头水肿导致的胆管下端堵塞、胆管壁严重水肿、胆道压力过高及胆漏等问题，往往留置T管处理[9]。临床研究显示[10-11]，留置T管可有效提高手术安全性，保留胆道镜取石通道，并降低术后胆管造影难度。但随之而来的胆汁流失诱发的电解质紊乱、消化功能减退，异物置入导致疼痛、炎性改变，胆漏、胆道狭窄甚至败血症，严重影响了治疗效果，术后住院时间明显延长。近年随着腔镜技术及缝合材料的改进，腔镜胆总管探查术后一期缝合开始受到医学界的关注与认可[12]；严密细致的缝合、单向倒刺线闭合的应用显著降低了胆漏的发生风险，同时缝合线被吸收的特点亦有助于预防结石再生及胆道狭窄的出现[13]。

本研究结果显示，两组术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)，证实腔镜胆总管探查术中一期缝合治疗胆总管结石并未加重术中医源性创伤，与既往学者报道结果相似[12]；同时B组手术时间、术后腹腔引流时间、术后胃肠功能恢复时间及术后住院时间短于A组(P<0.05)，表明腹腔镜胆总管探查取石术后行一期缝合在缩短手术时间、实现术后早期康复方面具有优势。相较T管引流，胆总管结石术中一期缝合有助于避免胆汁过度流失，纠正电解质紊乱及减少消化酶的丢失；同时术后无需携带T管，可减轻机体疼痛，更早下床活动，而这可能是加快患者胃肠蠕动功能恢复的重要原因[14]。此外，胆总管一期缝合亦可有效保证Oddi括约肌功能的完整性[15]。本研究中，B组总治疗费用少于A组(P<0.05)，笔者认为，这与术后住院时间缩短密切相关。

本研究中，B组术后并发症发生率低于A组(P<0.05)，表明腹腔镜胆总管探查取石术后一期缝合有助于预防术后并发症的发生、增强手术安全性。胆漏是胆总管探查取石术后常见的严重并发症之一，本研究中发生胆漏的患者，均经有效对症处理后痊愈。研究显示，胆总管探查取石术后胆漏的发生主要与以下因素有关[16]：(1)胆管壁缝合不紧密导致胆汁自针眼渗出；(2)术中取石操作刺激Oddi括约肌痉挛或误伤胆管壁诱发水肿；(3)术后胆道压力显著升高；(4)营养不良。因此笔者认为，腹腔镜胆总管探查取石术患者术前应行全面的营养状态评估，由缝合技术熟练的术者完成操作，且采用较细的可吸收缝线。胆总管未见明显扩张、需行胆道减压的患者谨慎行一期缝合，如合并胆总管下端堵塞或十二指肠乳头水肿应尽量放置T管引流。胆汁引流不畅。堵塞与胆汁内异物堵塞、T形管短臂误入胆总管壁与壁外浆膜层之间的组织间隙或长臂扭曲打折等有关，对于术后7 d内发生者，可由近端向远端挤压T管或用细硅胶管插入T管内负压吸引；超过7 d者，可加压冲洗，如失败可用探条或克氏针钝头反复疏通T管，并用生理盐水冲洗；长期留管者，应定期冲洗，注意压力、阻力及回抽液体性状。胆汁性腹膜炎的发生多由于T管拔除过早或疏忽误拔，窦道尚未完整形成或强度不够从而引起撕裂，如疼痛局限于右上腹，胆总管下端压力不大，则胆汁可顺利排入十二指肠，腹膜炎未向全腹扩散，此时可先行平卧、半卧或右侧卧位，予以禁食、胃肠减压、补液、营养支持、抗生素预防感染等处理，使病情稳定或逐渐好转，避免再次手术。反之则应尽早考虑选择相应处理措施。

通过临床实践，笔者认为一期缝合需注意以下问题：(1)胆总管未见明显扩张者，应慎用一期缝合，以免发生胆总管狭窄。(2)术中术者与助手分别行胆道镜探查胆总管证实肝内外胆管无结石残留、胆管狭窄、胆道出血，胆总管下端通畅，Oddi括约肌收缩功能正常，为防止胆道结石残留，部分可疑残留结石者，可在手术室通过X线造影证实无肝内外胆管结石残留。(3)留置鼻胆管引流者，缝合前应将鼻胆管尖端置于胆总管切口上方，起到胆管引流作用，鼻胆管术后应牢固固定，其目的是引流胆汁，使术后胆漏的发生率大大降低，如果术后腹腔引流管无引流液引出，可于术后5～7 d拔除鼻胆管，观察1 d后腹腔引流管仍无引流液引出方可拔除腹腔引流管。(4)显露胆总管时，为避免胆管缺血坏死导致胆漏及胆汁性腹膜炎的发生，其周围1 cm内最好不使用电凝止血。

综上所述，腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术可有效加快术后康复进程，减轻患者经济负担，并有助于预防术后并发症的发生。