关节镜治疗青年痛风性膝关节炎患者的临床效果

梁晶峰，徐华，李文成

天津港口医院骨科 （天津 300456）

痛风性关节炎以往常好发于中老年人群，而随着社会经济发展，高嘌呤饮食及饮酒习惯的增多，临床出现了越来越多的青年痛风性关节炎特别是累及膝关节的患者，而且有3.3%的患者以膝关节为首发关节[1]。对于痛风性关节炎急性发作患者，常常通过药物治疗进行缓解，但对于膝关节内有沉积尿酸盐结晶患者，往往需要手术治疗，而关节镜治疗作为重要的微创技术成为此类膝关节手术的首选。本研究比较关节镜手术和单纯药物治疗青年痛风性膝关节炎患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2017年5月我院骨科收治的39例痛风性膝关节炎患者，均为单膝，男36例，女3例；年龄21～32岁，平均28.6岁；病程3 d至12个月，平均5.3个月。根据治疗方法不同分为对照组21例与试验组18例。两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

纳入标准：符合美国风湿病协会（ACR）关于痛风性关节炎的诊断标准，年龄＜35岁，单侧膝关节发病。

排除标准：不能完成药物治疗疗程的患者；长期服用治疗慢性疾病药物患者；近期膝关节存在外伤患者；妊娠妇女；随访＜3个月的患者。

1.2 治疗方法

对照组采用单纯药物治疗。患者需清淡饮食，忌酒，口服醋氯芬酸100 mg，2次/d；碳酸氢钠片0.5 g，3次/d；非布司他40 mg，1次/d；并予以膝关节伸直位制动，局部冷敷，用药3 d后开始逐步被动、主动功能练习。

试验组实施关节镜手术治疗。患者均行腰麻，手术均在下肢止血带配合下进行，且由相同医师完成。手术中取常规膝前内、前外侧切口，建立关节镜视野及工作通道，按顺序探查膝关节内结构。对于具有尿酸盐晶体黏附的增生性滑膜，使用刨削刀切除，对于关节腔内游离痛风石予以完整去除。膝关节软骨面常可见广泛覆盖的白色尿酸盐结晶黏附，可先用器械刮除，局部如存在软骨面的破坏，应用等离子刀头等器械使其恢复平整。半月板常可见尿酸盐结晶侵入导致局部膨大变形，或合并不同程度的半月板撕裂损伤，应将尿酸盐刮除后对半月板进行修整，尽可能多地保留半月板。手术最后松开止血带，处理活动出血，使用0.9%氯化钠注射液将关节腔内残留尿酸盐结晶及游离组织冲洗去除直至冲洗液体清亮，腔内放置引流管，缝合伤口。术后即进行患肢抬高及伸直位制动，术后1 d即拔除引流管，拔管后即行被、主动活动，视病情恢复情况于3～7 d后可下地有限行走。

1.3 临床评价

视觉模拟评分法（VAS）和膝关节Lysholm评分被用作两组疗效评估方法，分别记录治疗前及治疗后7、30、90 d的评分情况。试验组同时记录关节镜下尿酸结晶附着不同部位以及出现关节软骨和半月板损伤的患者例数。并比较两组复发情况，观察试验组术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评分和Lysholm评分比较

治疗前，两组患膝VAS、Lysholm评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后7、30、90 d，两组患膝VAS评分均较治疗前明显降低，Lysholm评分均较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后7、30、90 d试验组患膝VAS评分均低于对照组，Lysholm评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS评分和Lysholm评分比较（分，±s）

表2 两组VAS评分和Lysholm评分比较（分，±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同时间点比较，bP＜0.05

对照组 21治疗前 8.0±1.3 22.6±6.2治疗后7 d 4.2±0.6a 40.5±5.7a治疗后30 d 4.3±0.7a 66.3±5.6a治疗后90 d 4.3±1.6a 64.7±9.6a试验组 18治疗前 8.2±1.3 21.8±7.2治疗后7 d 1.9±1.0ab 51.4±8.9ab治疗后30 d 1.7±1.1ab 80.8±6.0ab治疗后90 d 1.6±0.9ab 81.4±6.6ab

2.2 试验组镜下情况

尿酸结晶附着滑膜18例，附着关节软骨面17例，附着交叉韧带11例，累及半月板11例，出现关节软骨损伤（软骨剥脱、缺损）8例，出现半月板撕裂损伤8例。

2.3 两组随访复发及并发症比较

两组均随访至少3个月。对照组复发6例（28.6%），试验组无复发，两组复发率比较，差异有统计学意义（χ2=6.08，P＜0.05）。试验组术后无伤口感染、关节积液等并发症出现。

3 讨论

3.1 关于痛风性膝关节炎在青年人群中的发病情况

痛风性关节炎大多发生于40岁以上人群，但近年来流行病学统计显示，痛风在青年人群中的发病率呈上升趋势，而且膝关节受累及的临床患者不在少数，其中多数为单侧发病[2]。以往对于痛风患者的关注主要集中于40岁以上的中老年人群，对于青年人群关注度不足，常在第1跖趾关节出现特征性的临床表现后才考虑到痛风性关节炎的可能。青年人常因高强度运动后痛风发病，特别是当首发关节为膝关节时，往往首先考虑运动后损伤或普通的滑膜炎，易出现误诊和漏诊，导致患者得不到针对性治疗，使症状迁延，增加患者痛苦。因此对反复出现红肿疼痛的单关节炎、体型肥胖、饮酒多、高嘌呤饮食的青年患者，应高度怀疑痛风性关节炎。年轻人群精力旺盛，社会活动活跃，对于体育运动及户外活动需求旺盛，对长期制动、长期服药、饮食控制耐受性较差，迫切需求能快速缓解症状的治疗方法[3]。

3.2 选择关节镜治疗青年痛风性膝关节炎患者的原因

尿酸盐结晶的存在直接引发了局部症状。尿酸盐沉积在关节组织中，巨噬细胞和单核细胞将其吞噬入细胞内部，吞噬细胞激活名为 NLRP3炎性体的分子复合物，炎性体的释放加速了促炎细胞因子的分泌。这些细胞因子的释放引发中性粒细胞炎症反应，这是痛风性关节炎的关键病理生理学特征。因此，如何有效去除关节腔内沉积的尿酸盐晶体成为治疗的关键[4]。

单纯药物治疗仅能通过降低血尿酸及减轻局部炎症反应缓解症状，而对关节内已经沉积的尿酸盐几乎毫无作用，因此临床上症状缓解缓慢，症状缓解不彻底，容易复发。而有限的有创治疗如关节腔持续灌洗被报道确实可以暂时缓解关节肿胀和疼痛，因为大量冲洗液体的冲刷，有助于部分关节中的尿酸盐晶体排出体外，但其对于已经与关节软骨、滑膜和半月板紧密附着的尿酸盐晶体无能为力，临床上中长期疗效并不满意[5]。虽然有研究报道应用膝关节置换手术治疗晚期痛风性关节炎患者，但对于青年患者显然并不适用[6-7]。

越来越多的文献报道支持关节镜技术治疗痛风性关节炎患者的有效性。但针对青年患者的相关研究较少。本研究表明，关节镜手术治疗对于青年患者的局部症状缓解效果无论是短期（7 d）还是中长期（30、90 d）均明显优于单纯药物治疗，这与其他年龄组报道相类似[8-10]。本研究中，青年痛风性膝关节炎患者，绝大部分存在尿酸盐结晶沉积，且累及半月板及交叉韧带患者不在少数，部分患者已经出现软骨破坏。关节镜下术野清晰全面直观，可充分探查膝关节内部尿酸盐沉积情况，并在不增加创伤的情况下在镜下对病变组织进行清理，去除了最大的致病因素，因此能快速缓解局部症状。而青年患者的自身特点，造成对膝关节负荷普遍较大，已有相关报道提示痛风性关节炎与交叉韧带断裂及半月板损伤相关，因此应尽早对受损伤的关节结构进行早期修复[11-12]。关节镜能够全面探查膝关节内主要结构的损伤情况，并可以一期对损伤的半月板、交叉韧带及软骨进行必要的修复或清理，阻断关节内结构的损伤。关节镜手术伤口微小，符合青年患者审美观，极少发生伤口感染等并发症；术后恢复快，可早期下地活动，避免长期制动导致关节僵直及下肢静脉血栓风险。同时患者可直观了解自身关节内情况，有助于增强患者的疾病认知和依从性，更加积极配合未来的内科治疗过程。因此青年痛风性膝关节炎急性发作一旦被确诊，可成为关节镜手术的适应证。

但关节镜手术较保守治疗住院费用高，且需要麻醉，影响了其在痛风患者中的推广。本研究对照组多为因惧怕手术或麻醉而拒绝手术，或因手术费用问题未选择手术。

综上所述，青年痛风性膝关节炎患者较中老年患者有其自身特点，患者的诉求和治疗重点不尽相同，而关节镜技术是一种能够满足青年患者快速有效改善局部症状要求的重要方法。本研究的不足之处在于样本数偏小，随访时间不长，因此需进一步进行大样本长期疗效的研究。